乡村医生是最贴近农村居民的健康“守护人”，加强乡村医生队伍建设，切实筑牢农村医疗卫生服务网底，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务具有重要意义。益阳的乡村医生队伍建设成效如何？农村居民对乡村医生的医疗服务是否满意？乡村医生面临哪些困境？为此，益阳调查队走访了市卫生和计划生育委员会、益阳医学高等专科学校，深入资阳区、桃江县、安化县等区县的乡村，对9个村卫生室、16位乡村医生及60位农村居民进行了调查。调查发现：医改以来，我市在加强乡村医生队伍建设方面取得了不少进步，但要确保农村医疗卫生服务网底不破，仍需下大功夫。

　　一、主要做法及成效

　　（一）严格乡村医生准入管理

　　我市严格按照《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强了乡村医生准入及执业管理，分别于2004年、2009年、2014年对全市乡村医生进行了清理与执业注册。从2004年起，规定新进乡村医生必须具备执业助理医师或以上资格。调查的9个村卫生室均在卫生部门注册获得相关执业许可，16名乡村医生都拥有乡村医生证、乡村医生执业证书、医疗机构执业许可证。

　　（二）强化乡村医生业务培训

　　新一轮医改政策实施以来，我市按照省卫计委统一安排，每年组织乡村医生进行全员免费IPTV视频教学强化培训，每年学时达40—80小时，累计培训乡村医生二万多人次。培训内容涉及国家医改政策解读，基本公共卫生服务规范，国家基本药物制度与农村中医药适宜技术推广，内科儿科常见病、多发病的诊治和老年病管理的基本知识、技能等。

　　（三）推进村卫生室标准化建设

　　我市积极争资立项，加强村卫生室服务能力建设，一是建设标准化村卫生室共753个，其中国家投资建设402个（每个建设项目资金为5万元），市县财政投资建设88个，社会力量援建25个，村医自筹建设238个。二是为每个行政村卫生室配备了必要的基本医疗设备。三是为每个行政村卫生室配备一台电脑和一台打印机，将农村卫生信息化工作延伸至最基层，并全面推广应用升级版信息系统。我们抽样调查的村民中有92%的人对村卫生室场所建设表示满意，8%表示基本满意。

　　（四）尽力落实乡村医生补助政策

　　目前，乡村医生从业收入主要来自于以下三方面的政策补助：一是基本公共卫生服务补助。2009-2014年，城乡基本公共卫生服务经费从人均15元提升至35元，乡村医生按照基本公共卫生服务工作量比例，根据任务完成情况，并通过绩效考核发放公共卫生相关补助。如2014年，我市村医得到的基本公共卫生服务补偿为人均9—12元。二是新农合村卫生室一般诊疗费门诊统筹补助。2012年已实现村卫生室一般诊疗费门诊统筹全覆盖，村卫生室一般诊疗费每门诊人次5元，参合农民患者自负1元，其余4元纳入新农合支付范围，各地按实际情况经综合测算后，实行年度定额打包拨付。三是实施国家基本药物制度补偿。在村卫生室有序推进国家基本药物制度，省财政拨付给已实施基本药物村卫生室的定额补助为每个村5000元。到2014年底，全市已实施基本药物制度的有1371家，占71.18%。

　　（五）逐步解决老年乡村医生退出补助问题

　　2014年11月，省政府出台了《湖南省人民政府办公厅关于做好老年乡村医生生活困难补助发放工作的通知》，对年满60周岁，在乡村医生岗位上连续工作5年以上的，给予一定的生活困难补助。2014年全市共有3595名老年乡村医生可享受生活困难补助，各区县（市）正在组织发放。

　　（六）做好乡村医生本土化培养，充实乡村医生队伍

　　根据省委省政府《关于对武陵山片区农村基层教育卫生人才发展提供重点支持的若干意见》和湖南省卫生厅、湖南省教育厅《关于开展乡村医生本土化人才培养工作的通知》，我市开展了乡村医生本土化人才培养工作，2014年共有20人（其中17人免费），在完成资格审查，考试、体检等工作后，全部进入益阳医学高等专科学校接受三年制脱产学习。

　　（七）农民对本村医生医疗服务满意度较高

　　调查发现，乡村医生从业时间少则十多年，多则三十几年，且由于与农民是邻里乡亲，服务态度热情，还可以上门看诊，对于行动不便的病人，有些村医还安排摩托车、小车接送，如资阳区沙头镇忠义村曾医生自备小车接送病人。因此农民对村医的满意度较高，有83%的村民对本村医生医疗服务表示满意，13%表示基本满意，3%表示不满意。

　　二、面临的困境

　　（一）村卫生室标准化建设仍待提高

　　据调查，目前我市村卫生室标准化建设基本达标率仅为38.05%。调查的9个村卫生室中没有一个同时配备了氧气筒、高压灭菌设备，有1个没有做到药房、诊疗室、注射室三室分开。另外村卫生室均没有专门场所，一般为医生自家房屋或者租用村民房屋，有些与生活区混在一起，有的在尘土飞扬的公路附近，卫生条件较差。例如鸬鹚渡镇千工坝村村卫生室房屋还是上世纪八十年代建成，房屋老旧，场地也有限，只有一台高压灭菌设备，没有氧气筒。

　　（二）乡村医生人员青黄不接，队伍存在不稳定性

　　乡村医生队伍面临着青黄不接、后继无人的境况。一方面，村医人员结构老化，退出机制尚未健全。全市3884个乡村医生中，60岁以上人员843人，占21.7%，40岁到59岁之间的人员1938人，占49.9%，不足40岁的人员1103人，仅占28.4%。乡村医生身份问题、养老保险与退出补偿问题尚未予以妥善解决，后顾之忧较多。虽然省政府已出台老年乡村医生生活困难补助发放文件，但补助金额相比基本退休工资还有一定差距，以致很多年满60周岁的老年乡村医生仍不愿退出岗位，且因为身份仍是农民，处于半医半农的状态，村医参加社会养老保险者甚少。另一方面素质较高的、年轻的执业（助理）医师，因岗位没有空出，且条件艰苦、待遇较差而不愿受聘为乡村医生。调查中唯一一位拥有执业医师资格的村医就反映家里上有老下有小，由于收入太低，打算另谋出路。据从益阳医学高等专科学校实习就业科了解到的情况，该校2014届应届毕业生中，到村卫生室工作的人数为9人，仅占毕业生总数的0.5%，2013年为0.7%，2012年为0.4%。

　　（三）村医任务重，公共服务压力较大

　　村医除了日常看诊，还得全权负责12项公共卫生服务事务，其服务人口一般都在1000人以上，他们普遍反映所负责的公共卫生服务任务较重，且由于面临的群体是农村居民，思想观念守旧、人员流动性较大等因素导致65岁以上农民健康体检、孕产妇建档等服务工作难做，而这些工作的好坏又与乡镇卫生院对村医的绩效考核即与村医收入息息相关。调查的村医均表示：公共服务不能有丝毫松懈，压力很大。

　　（四）乡村医生补偿政策落实力度不够，村医收入较低

　　首先，基本公共卫生服务配套资金难到位。国家虽然在政策上对基本公共卫生服务人头经费逐年增加，但由于地方财政投入不足，基本公共卫生服务地方配套经费难到位，有的甚至将上级统筹下拨的基本公共卫生服务经费挪作其他医改项目经费，以致对乡村医生基本公共卫生服务的补偿金额不尽相同，有些地方甚至还未达到相关补偿标准。其次，药品零差额补助难落实。在实行药品零差率销售前，我市乡村医生收入70%以上来源于药品利润，实行药品零差率销售后，省里给予每个行政村专项补偿5000元，而地方政府因财力拮据，无力进行配套补偿，绝大部分乡村医生收入下降幅度较大，在很大程度上影响了乡村医生的利益与工作积极性。第三，补助发放公平性、透明度有待提高。村医每年年初收到上级卫生院汇入个人账户的各类补贴，有些村医反映不知道补贴具体包括哪些方面，也不清楚到底扣掉了多少。另外，有村医反映，乡镇卫生院将收费疫苗销售情况纳入村医绩效考核范围，每年定任务，如果完成不了就扣分，为了完成任务，村医不得不硬着头皮推销收费疫苗，导致有些村民出现厌烦情绪。以上原因导致村医收入低，部分村医生活难以维持。调查中，有56%的村医表示对国家相关补贴基本满意，有44%表示不满意。调查的16位村医2014年平均月收入为2676元/月，2013年为2205元/月，2012年为1885元/月。据安化县一位村医反映：目前本地工价为160元/天，比去年还上涨了10元/天，相比而言，村医收入微薄，而自己上了年纪，改行也很难，只能勉强维持生计。

　　（五）乡村医生队伍尤其是老年乡村医生业务素质偏低、服务能力有待提高

　　据调查，全市3884个乡村医生中，执业（助理）医师仅有794人，占20.4%，大专及以上学历者402人，仅占10.35%。不少老年乡村医生知识老化，接受能力差，又不愿认真学习新知识、新技能，难以胜任基本公共卫生服务和农村卫生信息化管理等工作需求。有关部门虽提供了一定培训机会，但是往往时间短，采取视频教学的模式，实用性不强、实效性不高，特别是对于年纪稍长的村医，视频授课就像看电影，很难吸收。调查中，有些村民表示：一般有跌打损伤、头痛发热等小病到村卫生室就医，顶多买点感冒药，吊几瓶针，发生大病则更愿意去大医院，因此与乡村医生打的交道并不多，由此也造成了大医院人满为患。有些村民则向我们反映：家里青壮年都外出打工，留在农村的多为儿童、老年人，有些村医由于儿科方面医术不高，导致留守婴幼儿、儿童小病都得出村，在外面打工的家人心急如焚，因此希望村医能多提高儿科等方面职业技能。

　　近日，国务院印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，部署进一步加强乡村医生队伍建设，切实筑牢农村医疗卫生服务网底。《意见》提出用十年时间建成一支素质较高的乡村医生队伍，结合调查情况，我们建议从以下几个方面入手：

　　1、扩投入，改善医疗卫生条件。应进一步明确村卫生室的公共属性，将村卫生室建设纳入农村卫生事业改革发展规划，逐年建设。拓宽投入渠道，坚持以政府投入为主，政府每年应安排专项资金添置必需的医疗设施设备，完善村卫生室的硬件。盘活公共资源，整合利用乡村闲置资产和两委办公用房，确保国有资产有效利用。

　　2、推改革，提高乡村医生待遇。落实政策措施，倾斜部分资金，稳定医生队伍。一是推行乡村一体化管理。将村卫生室纳入乡镇卫生院、社区卫生服务站编制统一管理，由乡镇卫生院对村卫生室的人员、业务、药品、财务等实行一体化管理。二是村卫生室纳入新农合门诊机构后，适当降低报销门坎，其报销比例应不低于乡镇卫生院，切实解决广大农民看病难、看病远、看病贵的问题。三是改善乡村医生待遇。保证补助落实到位，适当提高其待遇。加快建立完善乡村医生养老保障政策措施，完善老龄乡村医生退出机制，提高其退出补助金，对在职的乡村医生，按照企事业单位劳动合同制工人参加社会养老保险，稳定乡村医生队伍，解决他们的后顾之忧。

　　3、强培训，提高人才队伍素质。一要优化在岗人员。每年对乡村医生进行以适宜农村的中医药和全科医学知识、技能为重点的免费轮训；对乡村医生参加学历教育取得高一级学历并获得执业（助理）医师资格的，给予一定奖励；增强培训的效果，在免费培训的基础上，适当给予误工、交通、食宿等补助，提高乡村医生参训率和培训质量。二要定向招录培养。每年确定一定数量的乡（镇）卫生院聘（录）用编制，面向社会公开考录，作为乡镇卫生院驻村医生。三要返聘退休医生。根据双向自愿选择，返聘城镇退休医生，充分发挥其丰富的工作经验和职业技能，鼓励老医师以老带新，确保乡村医生队伍不“断层”。