城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。公立医院改革涉及面广、关联性强，是医改的重点难点，也是解决人民群众“看病难、看病贵”的关键。2016年10月1日，益阳启动了城市公立医院综合改革，为了解改革进展情况、改革中存在的主要问题及群众对改革的满意度，4-5月份，国家统计局益阳调查队联合益阳市卫生与计划生育委员会成立了专项调查组，对益阳全市17家涉改医院进行了调查，并向500多位市民及就医患者、医务人员进行了问卷调查。调查发现：益阳城市公立医院综合改革稳步推进，但民众在城市公立医院综合改革的获得感不高，改革仍面临一些比较突出的困难和问题。

一、改革工作稳步推进

（一）涉改医院基本情况

益阳市中心城区共有城市公立医院17家， 2016年，17家医院共有人员编制3059个，实际在职职工6163人，超编人数占在职人员总数的50.37%；共有编制床位5260张，实际开放床位6116张，床位使用率为116.27%。

（二）公立医院改革工作进展顺利

1.出台方案，宣传动员，营造改革氛围。为落实好医改相关政策和工作要求，市政府成立了医改工作领导小组，协调发改、人社、财政、医保等部门支持医院医改工作顺利进行。相继出台了《益阳市城市公立医院综合改革试点实施方案》、《益阳市城市公立医院改革调整医疗服务项目和价格标准实施方案》。各涉改城市公立医院综合改革工作方案均将医改工作进行了细化，分解至各单位，明确了工作要求、时间节点。宣传方面，制定《益阳市城市公立医院综合改革集中宣传工作方案》，印发《城市公立医院宣传手册》，市内各新闻媒体及时进行了宣传报道，17家涉改医院纷纷采取多种方式宣传医改政策。

2.所有药品实行零差率销售，医药改革实现“三降三升”。“三降”的主要内容是：一是取消药品加成，城市公立医院销售的所有药品（中药饮片除外）按实际进价实行零差率销售；二是降低医用耗材加成，凡是未明确规定可另计费用的医用耗材，一律不得在项目价格之外另行收费；三是降低大型医用设备检查价格，主要是CT、核磁共振等大型医用设备检查费，降幅为10%。“三升”的主要内容是：一是提高部分医疗服务价格，主要是提高诊查费、床位费、护理费、治疗费、手术费、康复和民族中医服务费等体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格，共调整3200多项医疗服务价格。二是提高财政补助，改革支付方式，财政补助主要按照医院现行财务管理隶属关系分级负责，根据改革试点情况等分类予以补偿。三是提升医院运行效率，降低医院运行成本，建立新型医疗服务管理体制。

3. 推动医保支付方式改革。一是配合城市公立医院改革及时下发了《关于调整城市公立医院医疗服务项目医保支付标准的通知》，对于政策项目内医疗价格调增部分，全部纳入医保支付范围。二是统一信息系统完善直接结算。下发了《益阳市城镇职工医疗保险基金管理处省内异地联网结算管理办法》（益人医〔2016〕11号），扩大异地联网结算范围，规范异地结算管理。统一城乡居民医保信息系统，建立市级信息系统中心平台。三是完善分级诊疗服务体系。进一步推行基层首诊，规范双向转诊，探索实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，推进急慢分治格局的形成；完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。 四是全面推行医保付费总额控制。推行以按病种付费为主，总额预付、按人头付费、按服务单元相结合的复合型付费方式。

二、益阳城市公立医院综合改革成效分析

（一）药品零差率落实到位，但缓解 “看病贵”难题任重道远

1.医院收入适度增加。调查发现，部分公立医院在取消药品加成后，门诊量和住院人数不断增长，医院收入有所增加。17家涉改医院2016年总收入为19.49亿元，同比增长10.92%；医疗收入为17.9亿元，同比增长14.21%。益阳市卫计委监测数据显示：2017年1-4月，17家城市公立医院医疗总收入6.48亿元，同比增长13.37%。

2.医院服务能力有所提升，患者医疗费用支出整体上涨。2017年1-4月，17家医院门急诊人次为515020人次，同比增长9.56%；出院人次为64345人，同比增长2.43%；住院手术台数为13217台，同比增长11.91%。1-4月，涉改医院门（急）诊次均费用为340.77元，同比增长6.56%；出院者平均住院费用为8456.3元，同比增长26.67%。

3.收入结构趋于合理。执行新的医药价格调整方案后，医院收入结构有了实质性的变化，药品收入比重逐渐下降，医疗服务性收入占比有所上升。数据显示：2016年，涉改医院药品收入占医疗收入的比重为34.39%，同比下降了2.9个百分点；大型设备检查检验（CT、磁共振）收入占医疗收入的比重为6.47%，同比下降了0.2个百分点；体现医疗技术服务的收入占医疗收入比重为30.05%，同比上涨了2.31个百分点。益阳市卫计委监测数据显示：2017年1-4月，17家城市公立医院药占比27.65%，与去年同期相比下降7.30%；医占比31.96%，与去年同期相比上升6.06%。

4.每百元医疗收入医用耗材消耗下降。《益阳市城市公立医院综合改革试点实施方案》中提出要力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。益阳市卫计委监测数据显示：2017年1-4月份，每百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用下降到16.59元。

（二）医务人员对改革支持度较高，但目前医务人员受惠力度不大

1.近8成受访医务人员支持改革。从调查情况来看，不管是医院管理层还是普通医务人员，对改革多持支持态度，都认为改革终归是好事，但都表示要改就要改到位。78.8%的受访者表示支持城市公立医院综合改革，12.36%表示“无所谓”，另外仍有7.83%的受访者表示“不支持”。

2.医务人员工作量有所增加，收入水平稍有提高，但受访者对自己收入的满意度并不高。在谈及工作量的变化时，79.26%的受访者表示“与改革前相比，有所增加”。在回答“与改革前相比，您现在的收入水平有什么变化”时，38.71%表示“略有增加”，32.26%表示“没有变化”，21.66%表示“略有降低”，4.61%表示“大幅增加”，另外有2.76%表示“大幅减少”。在对自己的月收入满意度方面，49.77%表示“一般”，29.95%表示“很不满意”或者“不满意”，仅20.28%表示“很满意”或“比较满意”，表明受访者对收入的满意度并不高。调查的部分医务人员表示：作为公立医院改革的主要参与者，医务人员的劳动付出与社会地位、工资薪酬待遇存在明显的不对称，参与改革的积极性将会大打折扣。

3.医患关系稍有缓解，但整体变化不大。关于“与改革前相比，医务人员的社会地位有何变化”，58.05%的受访医务人员认为“没有变化”，29.5%认为“有所提高”，8.76%认为“略有降低”，3.69%认为有“很大降低”。47.47%的受访者感觉“患者对医务人员的信任程度没有变化”，44.24%感觉有“很大提高”或“略有提高”，8.29%感觉“略有降低”或“有很大降低”。

4.医院服务能力略有提高，医务人员认为“看病难看病贵问题”稍有缓解。在医院服务能力方面，54.84%的受访者认为与改革前相比“略有提高”，32.26%认为有很大提高，10.6%认为“没有变化，1.38%认为“略有降低”，0.92%认为“很大降低”。关于“改革后，居民看病难是否缓解方面，43.32%认为“稍有缓解”，11.52%认为“缓解很多”，41.47%认为“没有变化”，3.69%则认为“更加困难”。在“患者用药支出的变化方面”，50.24%的医务人员认为“稍有减少”，24.42%认为“减少很多”，17.05%认为“没有变化”，8.29%认为“更多了”。

（三）民众的获得感远未达到预期

1.民众对改革的了解不足。110位受访患者中，对正在施行的城市公立医院综合改革表示“知道有这个事但不太清楚具体内容”的占60.9%，表示“没听过”的占10.9%；219位受访群众中，选择“知道有这个事但不太清楚具体内容”的占57.53%；选择“没听过”的占18.26%。说明不管是患者还是普通民众，有七成以上的受访者不清楚此次改革的具体内容。受访患者中，对改革“非常了解”的仅占3.6%，而受访群众中“非常了解”的仅占2.74%。

2. 近四成受访者对改革“不感冒”。在谈及对改革的体会时，对改革持肯定态度的受访者尚未过半数。受访患者中认为“改革切合实际民生，符合广大人民的需求和利益”的占31.8%，认为“存在一些问题，但瑕不掩瑜”的24.5%，认为“越改问题越多，越改看病越贵，越改看病越难”的占16.4%，还有27.3%表示“说不清”。219位受访群众中，认为“越改问题越多，越改看病越贵，越改看病越难”的占40.64%，22.37%认为“存在一些问题，但瑕不掩瑜”，仅19.63%认为“切合实际民生，符合广大人民的需求和利益”，还有17.36%表示“说不清”。

3. 受访者对“看病贵”的问题反映强烈。缓解“看病贵”问题可以说是此次改革的重点，然而分别有64.5%和94.52%的受访患者和群众认为公立医院治疗费用高的情况仍然存在。仅9.1%的住院患者和1.37%的群众认为治疗费用高的情况“不存在”。 在回答“您认为目前公立医院医疗存在的主要问题”时，受访患者和群众均将 “医疗费用过高”排在第一位。对于公立医院治疗费用高的主要原因（多选），受访患者中32.7%认为“检查费用高”，20.4%认为“医保可报销范围不合理”，19%认为“药价高”，9.5%认为“医生乱开检查项目和药品”。受访普通群众中，74.89%认为“检查费用高”， 60.73%认为“医生乱开检查项目和药品”， 56.62%认为药价高，56.16%认为医保可报销范围不合理。

4.医保惠民空间有待提升。受访患者中，觉得目前公立医院的医保结付“一般 ”的占52.7%，觉得“方便快捷”占29.1%，觉得“很麻烦”的占2.7%，表示“说不清”的,占15.5%。受访普通群众中，觉得目前公立医院的医保结付“一般 ”的,占58.90%，觉得“很麻烦”的占23.29%，觉得“方便快捷”的仅占14.16%，还有3.65% 表示“说不清”的。对于目前医保存在的主要问题（多选），受访患者中，32.6%认为“自付费用过高”，25.6%认为“覆盖范围太小”，另外分别有20.9%认为 “保险额度太少”和 “报销程序太复杂”；受访普通群众中，74.43%认为“自付费用过高”， 51.60%认为覆盖范围太小，47.49%认为保险额度太少，47.03%认为报销程序太复杂。

5.公立医院医疗改革还需进一步深化。在被问及公立医院应在哪方面进一步进行医疗改革（多选）时，24.8%的受访患者认为需要进一步解决“看病买药贵方面”的问题，23.4%希望“医疗资源在城市和农村合理分配”，15.9%认为要解决“医疗保险覆盖面”，15.2%认为“政府的制度和只能要改变”，13.1%认为需要“完善制度”，6.2%认为要“加强基础设施建设”。受访普通群众在回答这一问题时，排在第一位的也是认为需要进一步解决“看病买药贵价格方面等问题”， 有76.71%的人选择，其次认为要解决“医疗保险覆盖面”，第三为需要“完善制度”， 第四为“医疗资源在城市和农村的合理分配”， 最后是 “政府的制度和职能需要改变”。

三、公立医院综合改革存在的主要问题

（一）城市公立医院运行困境

1.财政投入不足，历史债务重，公立医院自身压力较大。2016年，涉改医院财政拨款收入为1.12亿元，仅占总收入的5.73%，除去承担公共卫生任务和紧急救治、支边支农等公共服务支出，无经费用于公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、人才培养等。基本建设和大型设备购置等项目，政府承担少，但医院需要，当前医院只能自筹投入解决。2015-2016年，17家涉改医院中有12家进行了基本建设，总投入共4.1亿元，但仅有7家享受过财政拨款，共0.88亿元，占基本建设总投入的21.38%。2015-2016年，涉改医院共投入1.78亿元用于专业设备的购置，财政拨款仅占1.96%。公立医院基建或大型设备购置，按照公立医院的属性本应该由政府承担负责，但没有得到应有的支持，医院只有自己贷款，导致医院负债重。2016年17家涉改医院总资产27.49亿元，总负债14.52亿元，负债率52.82%，负债率比2015年上涨1.23个百分点。此外，公立医院人力成本负担较重，2016年，医院人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）同比上涨15.52%，而政府在这方面的投入微乎其微。

2. 改革配套资金难到位，影响医院改革积极性。改革配套政策中补偿资金亟需落实到位。各医院本来债务负担就较重，财政投入不足，随着取消药品加成、实施药品零差率，致使医院收入下降，而提高部分医疗服务性收费不能弥补下降的资金缺口，医院运行面临较大压力。调查的部分医院负责人反映： 医院严格按照政策从2016年10月1日起实行了药品零差率销售，但由财政专项补助的10%药品零差价补贴至今仍未到位。调查的各医院负责人表示资金困难成为改革的主要困难，试点前药品加成收入换成了现在的政府投入、医保补偿和医疗服务价格调整，但这些全额到位也难以补齐之前的药品销售利润，医院运营发展负担加重。同时，部分医院在改革后未及时调整医务人员的收入分配制度，在一定程度上影响了部分医务人员的积极性。这些问题极易引发新形式的逐利医疗行为，损害医疗系统形象和广大群众利益。

3. 超编现象严重与人才流失问题并存。一方面现有人员编制不能满足医院业务发展的需要，超编人数占在职人员总数的50.37%。公立医院当前在用人聘人方面实行的是“两条腿走路”：即医院自主招聘制和政府的编制管理制，其身份待遇不一致，当前职工的社保、职业年金、五险一金等的缴纳也在实行时分类区别对待，在薪酬待遇、人员聘用、职称评聘、退休养老上都存在隐患。另一方面薪酬偏低导致基层公立医院人才流失严重。由于公立医院含有公益性质，医护工作者的薪酬水平往往不如私立医院，国家现在也鼓励医生多点执业，所以一些医院人才流失现象比较严重。如益阳市中医医院反映：中医专业技术人才短缺，人才断层。近几年医院人才流失达30多人。三级医院从二级医院选调、二级医院从一级医院、基层医疗机构选调，一级医院、基层医疗机构成了二、三级医院的专业人才培养基地，一级医院、基层医疗机构留不住人才，基层医务人员缺乏。

（二）改革成效显现仍需努力

1.以药养医现象仍需重视，缓解居民“看病贵”待下功夫。国家统计局益阳调查队CPI数据显示：1-4月益阳医疗服务价格同比上涨30.6%，影响总指数上涨1.31个百分点，其中综合医疗类上涨72%，治疗类上涨30.4%，康复类上涨25.0%，中医医疗服务类上涨37.2%，诊断类下降1.1%。 从城市公立医院综合改革群众满意度调查问卷也可以看出：群众对“看病贵”问题反响较大。此外，部分调查医院反映：由于实施基本药物制度，省网购平台上规定的基本药物品种有限，一些常见的、价廉物美的、群众习惯用的药品买不到，群众对此意见较大。公立医院改革，是解决“看病难、看病贵”问题的关键，也是人民群众的迫切要求，改革如何落到实处，让老百姓不再为“看病贵”头疼还需下狠功夫。

2. 公立医院改革支持政策有待进一步落实。一方面配套政策有待完善。作为全国医改试点城市，公立医院综启动实行药品零差率销售，还有大量的政策措施急需完善配套。公立医院去行政化、建立法人治理结构、人事薪酬制度改革等是改革的重点任务，缺乏顶层设计，政策依据不足，改革措施难以形成共识，缺乏操作依据。另一方面，政策落地难。国家有政策，上面有要求，执行有困难，不落地。如推行分级诊疗，基层服务能力不够，基层首诊，医生担心，患方闹心；双向转诊，特别是向基层转诊，医方不愿意，患方不乐意。

3.改革的系统性、联合性有待增强。主要表现在改革的合力不够，牵涉改革的体制机制和利益格局难以突破。从行业管理的角度来看，改革涉及卫计、发改、人社、食药、财政等多个部门，实施、管理工作存在一定阻碍。同时，综合改革不仅涉及不同级别和不同部门间的利益调整，而且关乎政府、百姓、医院不同群体间，不同医院之间的利益协调，如何平衡它们之间的矛盾是一项系统工程。尤其是医保、医药、医疗“三医联动”，由于关联的部门多、涉及环节多、利益格局复杂，是一项全社会的系统工程，一定要在政府主导下统一行动起来，才能真正达到医改的目的。

4.医保报销政策亟需进一步调整。一是医保报销范围有限。尽管我国当前已实现基本医疗全覆盖，但在看病治疗过程中很多费用不在医保报销范围之内，尤其是在特殊、重大疾病患者所需药品及治疗方面。另外，医保报销只有住院才行，其他如门诊等都不列入报销范围，群众自付压力仍然较大。二是医保统筹未到位，医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。益阳市医保统筹问题暂未解决，以中心医院为例，该医院为益阳市内仅有的三甲医院，但中心城区的资阳、赫山两区也将该医院院列为区外三甲医院，区县城乡居民医保病人在湘雅住院，发生费用是该院的数倍，而报销比例反而比该院高。另外，部分调查医院反映，医保支付存在比例低、到款慢、医院要先垫付，给医院运行带来困扰。三是异地就医问题突出。异地就医报销不便，需要先垫付医药费用，后到原籍地区报销，无形中增加了就医成本。四是医保的病种控费标准有待合理提高。现有的部分病种控费标准仍为10年前甚至20年前制定的基数标准，与现行物价标准相距甚远，给医院和患者带来经济负担。

四、对公立医院改革的建议

如何进一步深化改革，使城市公立医院综合改革真正实现政府得民心、群众得实惠、医院得发展？我们建议：

1.加大投入，完善改革配套措施。政府要加大对公立医院补偿资金的投入，进一步完善和健全考核评价机制和补偿机制，让医院得到基本的经费保障与支持。取消药品加成后，各级部门要按改革要求，落实配套措施，加强政策联动，发挥政策的组合效应。推动人事分配制度改革同步进行，解决单位人员编制，选人用人的政策障碍，实现现代化医院管理机制。尊重医务人员的诉求，合理改善就医环境，提高其收入水平，提高医务人员积极性。

2.进一步推动分级诊疗。充分利用基层医疗资源，引导优质医疗资源下沉，帮助基层医疗机构健康发展。控制大型医院盲目扩张，控制床位编制数，鼓励医务人员到基层服务，真正提高基层医疗机构的业务服务能力与管理水平，减轻老百姓的就医支出和不合理的医疗资源流向，从制度上实现良性的双向转诊制度。

3.进一步完善医保统筹。医保报销实现市级统筹，要不断完善医疗保险信息系统和异地结算机制，着力解决异地参保人员“跑腿”和“垫支”问题。要不断扩大医疗保险的覆盖面和医疗报销目录范围，切实减轻个人医疗负担，增强医保基金的保障能力。

4.继续理顺基本医疗服务价格。一是继续降低公立医院医用设备检查检验价格，提高手术等体现技术价值的服务价格，让医院回归“以技养医”，让医务人员回归“靠技术吃饭”，促进医院收入结构的合理调整。二是通过政府投入，建立区域性检验、病理、影像诊断中心，让知名专家出具诊断报告，为区域内医疗机构提供技术支撑和集约化服务，从而达到控制公立医院过度检查和重复检查的目的。