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医疗保障是人民健康生活、社会和谐稳定的“压舱石”，与每位市民息息相关。前不久，市政府常务会议审议通过了《益阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），这项以增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围为核心内容的惠民医保改革将于12月1日在全市全面实施。一时间，“医保可以全家使用”“门诊看病也能报销”“今后我们医保个人账户上的钱会少很多”等话题引起了市民的广泛热议。

那么，门诊共济保障制度究竟是什么? 职工医保个人账户如何改革？政策覆盖哪些群体?门诊共济对看病购药又将产生哪些影响? 记者走进市医保局，就《实施细则》中市民关注的热点话题请医保局相关负责人进行详细解读。

【目的】减轻参保人员医疗费用负担

自1998年国家建立职工基本医疗保险制度以来，我国一直施行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保个人账户在推动公费劳保医疗向社会医疗保险制度转轨的过程中发挥了重要作用。但随着社会经济的发展和个人需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。由于一直实施的是个人账户积累式,所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大,家庭之间个人账户也不能用,有病的不够用,没病的不能用。

市医保局副局长张国勇介绍，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。我市按照统一部署，在总结实践经验、广泛听取意见、反复论证测算的基础上，印发符合益阳实际的《实施细则》，从12月1日起，在全市全面实施职工门诊共济保障。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率。

【共济】形成全链条的医疗费用保障体系

“共济”即共同帮助、共同保障。它是保险的本质,也叫“大数法则”,意思是把大家的钱放在一起,共同抵御疾病风险。《实施细则》的出台将实现两个方面的“共济”:一是大共济,即门诊统筹。职工医保参保人的门诊费用以前主要通过职工个人账户保障,现在可通过统筹基金的大池子来报销,实现了全体参保人的范围内的共济保障。二是小共济,即家庭共济。职工个人账户的金额不再只能自己使用,家庭成员间可以共享,实现了家庭成员间的互相保障。

市医保局待遇保障和医药服务管理科科长熊锋：共济的目的有三个好处。一是保障模式进一步优化。过去的模式是“统筹基金管大病，个人账户管小病”。但由于原来的职工个人账户不具有共济性，形成参保人员之间积累结果差距很大。此次改革通过调整统账结构，将个人账户由积累式转为互助共济式，并同步实施职工门诊统筹，用于对人民群众门诊医疗费用的保障，保障范围由原来的保住院和门诊大病拓展到普通门诊，形成了全链条的医疗费用保障体系，保障功能进一步增强。

二是基金使用效率将大幅提高。本次改革调整了统筹基金和个人账户结构，同时改进了个人账户计入方法。在不改变单位和个人的缴费模式、不增加单位和个人的缴费项目的基础上，全市每年将有约2.7亿元的个人账户资金转为统筹基金。增加的统筹基金主要加强门诊共济保障，这样医保基金能更好地用于那些常见病、慢性病的患者身上，特别是用在退休人员身上。

三是基层医疗资源将逐渐激活。改革后，职工门诊费用从不报销到可以报销60%以上，群众在基层医疗机构看病就医，没有报销门槛，报销比例在70%以上，就医费用负担大幅度降低。通过门诊共济机制的建立，发挥医保基金的杠杆作用，促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，提升基层医疗服务水平，方便群众就近享受医疗服务，让群众少花钱、看好病。

【保障】让“看病救命钱”用得精准又方便

《实施细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

张国勇介绍，一个自然年度内，每个参保人的起付标准累计不超过300元，在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1500元、2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。在三级医疗机构门诊就医，起付标准300元，支付比例60%；在二级医疗机构门诊就医，起付标准200元，支付比例60%；在一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医，不设起付标准，支付比例70%。

应对人口老龄化是我们国家的重大战略，此次改革从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群作出了制度考量。一方面，在封顶线时明确退休人员较在职职工高出500元；另一方面，专门针对老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率较高这一现状，建立了门诊慢性病、恶性肿瘤门诊放化疗、双通道药品管理等保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病，在门诊发生的费用，用统筹基金支付。并进一步将常见病、多发病、花费较少的门诊费用增加到保障范围里来，用统筹基金来支付，这对老年人来说是一个非常大的利好。也就是说改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。

【共享】个人账户实现家庭共济

在改革前的职工医保制度下，个人账户只可供参保人本人使用。若是健康人群，个人账户可能长期用不上，非健康人群又长期处于个人账户资金不够用的情况。最大限度发挥个人账户资金的效用，是此次医保改革重点关注的问题。新制度中的个人账户家庭共济便实现了个账资金的盘活。

张国勇介绍，《实施细则》进一步拓宽了个人账户的使用范围，具体用于五种类型。（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；（三）参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费；（四）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；（五）其他符合国家、省有关规定的费用。《实施细则》明确规定，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

【2%】计入方式调整不等于降低保障力度

此次改革调整了职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，即在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入，划入额度为上一年度全省企业和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%左右（约75元/月）。

计入办法最大的变化就是单位缴纳的部分全部计入统筹基金，不会再分一部分到个人账户上了。这个也是市民热议的焦点，不少市民觉得自己医保卡的钱变少了，降低了自己的待遇。张国勇解释说，个人账户减少是改革的一个必然结果。其实这笔钱并没有“丢失”，而是用来加强门诊保障。不仅自己的缴费没有增加，生病时还能报销更多的费用；而且改革并没有取消个人账户，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用，个人负担也不会增加。

从制度机制上理解，首先，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。就益阳来说，截至2021年底，全市个人账户累计结余的11.25亿元（统筹基金结余15.31亿元），这些钱仍然是个人权益，改革后参与家庭成员共济，不会转到统筹基金共济的。其次，在这次改革中，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但个人账户减少了并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。

从社会保险的基本理念角度来说，风险防范机制不是收入分配机制，它强调防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说有多和少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。第二，有人会认为，门诊保障应通过增加政府投入或增加保费收入来解决，而不是减少个人账户划入来解决。但社会保险每增加一笔缴费，必然会减少从业人员的一笔收入，就会增加企业、事业单位、公共财政等的负担，财政在社保投入的增加，也会相应减少对其他社会事业发展的投入。门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移，通过实现个人账户和门诊共济的大平衡，更有利于医保制度的长远可持续性发展。

实施门诊共济后，首先最为直观的实惠是,原来到医院看病不住院费用没办法报销,如今去门诊看病购药费用也可以报销了；二是个人账户上的钱,原来只能个人使用,如今可以为配偶、父母及子女在定点医疗机构就医支付费用了；三是在药店原来个人账户只能用于购买符合规定的药品,以后可在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材等。

总之,建立健全门诊共济保障机制,是国家推进医疗体制改革的重要举措,将有效提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续,是国家的大举措,惠民的真实事,让我们一起期待《实施细则》实施后的新变化吧!