2026年1月9日10时53分，韶山市某某工程有限公司（以下简称“韶山某某”）在湖南某某设备有限公司（以下简称“某某仪器”）在建项目湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期），新建3#厂房进行排水管道施工过程中，发生一起坍塌事故，导致一人死亡，直接经济损失约136.4万元（不含行政处罚罚款）。  

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的规定，《市应安委办关于对生产安全事故调查处理挂牌督办的通知》（益安办发〔2025〕45号）的相关要求，2026年1月20日，经赫山区人民政府批准，由区应急管理局牵头，成立韶山市某某工程有限公司“1·9”一般坍塌伤害事故调查组（以下简称：调查组），调查组由区应急管理局、赫山公安分局、区总工会、区住建局、鱼形山街道为调查组成员单位，同时邀请区纪委监委派员参加，对该起事故调查工作进行监督。

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关证据等资料，调查组成员综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的有关问题，提出了防范事故措施建议。

　　事故调查组认定：该起事故是建筑行业领域无专项施工设计方案，违章指挥对管沟超深开挖；未按规范规定放坡、未采取支护，回填土侧壁疏松自稳失效，叠加违规堆载的侧向压力，作业人员无安全意识违规进入无安全防护措施的深基坑作业引发的一起一般坍塌生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故施工项目简介

　　施工项目名称为湖南某某发动机冷却系统（二期），位于益阳市高新区东部创业园石坝村。施工内容为湖南某某仪器设备有限公司2期钢结构厂房，工程承包范围包括钢结构厂房基础及钢结构厂房；场地平整以及园区道路硬化、黑化、房屋道路两边水　　沟、路沿石等工程；生产厂房内车间地面及管沟等。施工人员、设备于2025年3月进场施工准备，事故发生后当天停工停建。建设单位是湖南某某仪器设备有限公司，项目负责人彭某某；勘察单位是湖南某某工程有限责任公司，项目负责人戴某；设计单位是中联某某有限公司，项目负责人林某某；施工单位是韶山市某某工程有限公司，项目负责人朱某某；监理单位是湖南某某管理有限公司，总监理工程师刘某某。

　　事故现场方位示意图

　　（二）事故施工项目备案、施工许可、施工合同、施工方案、安全和技术交底情况

　　某某仪器湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）项目，通过湖南省投资项目在线审批平台备案立项，取得了《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《项目开工安全生产条件审查告知函》，具备开工条件；分别与韶山某某、湖南某某管理有限公司（以下简称“某某项管”）签订了《建设工程施工总承包合同》和《建设工程监理合同》。韶山某某组织召开了“益阳市某某发动机冷却系统生产基地（二期）工程关于雨水管基槽开挖工程安全、技术交底的会议”。

　　（三）事故相关单位及安全生产管理情况

　　1.项目施工单位。韶山某某成立于2019年8月6日，为有限责任公司，法定代表人齐某某，注册资金1200万元，具备从事房屋建筑工程施工承包等资质。取得了省住建厅颁发的《安全生产许可证》，许可内容为建筑施工；施工过程中编制了施工组织设计，组建了施工安全管理机构，项目经理、技术负责人、专职安全管理员，分工清晰且持证符合规定要求。

　　经查：韶山某某未落实企业安全生产主体责任，对制定的安全生产规章制度、教育培训计划，以及施工项目管理要求落实不到位；违反建设程序，在未经市质安站复核同意的情况下擅自恢复施工；现场施工员无视之前雨水管基槽开挖工程安全、技术交底的会议要求，在开挖深度远超交底上限、沟槽支护措施不足、开挖土方堆土距离和高度不符合深基坑作业要求的情况下，违章组织未经培训的临聘人员，进入深基坑违章冒险作业；安全员履职不到位，未及时发现和制止施工员的违章指挥和违章作业行为。

　　2.项目建设单位。某某仪器成立于2011年11月9日，为有限责任公司，法定代表人戴某某，注册资金2000万元，从事检测设备的研发、生产、销售、运营；通用仪器仪表制造；专用仪器仪表制造；干燥设备制造；电子和电工机械专用设备制造；智能化技术研发等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2025年11月8日成立了项目管理机构，任命彭某某为项目负责人（现场管理人员）；建立了约束所有项目参建单位及全体从业人员的《项目安全生产管理制度》，编制了《新建工程项目安全生产目标及实施方案》，与韶山某某签订了《项目安全责任协议书》；按合同约定支付给韶山亦成安全文明措施费18.69万元，并参加了“雨水管基槽开挖工程安全、技术交底的专题会议”。

　　在该项目开工建设前，按程序先后办理了在线审批平台备案立项，取得了《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》，依法办理了项目开工安全生产条件审查手续；依法分别与具有相应资质的施工单位和监理单位签订了该项目的《建设工程施工总承包合同》、《建设工程监理合同》；成立了项目管理机构；建立了《项目安全生产管理制度》，编制了《新建工程项目安全生产目标及实施方案》，支付了安全文明措施费。

　　经查，作为项目建设单位，对施工单位、监理单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，在签订了《建设工程监理合同》的情况下，未及时督促监理单位进场履行监理职责；未及时排查发现施工单位深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）的安全隐患。

　　3.施工监理单位。某某项管成立于2022年7月18日，为有限责任公司，法定代表人曹某某、总经理夏某某，具备从事建设工程监理等资质。工程监理资质房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。2025年12月30日，韶山某某资料员帅某通过微信，告知某某项管总经理夏某某已办妥《施工许可证》，当日17时24分，夏某某回复《关于委派监理工作组的函》（发【2025】0015号），明确了总监工程师刘某某、监理工程师孙某某、监理员刘某某。在事故调查阶段，某某项管向调查组提供的《情况说明》材料第5项、第6项中，承认暂未正式委派总监工程师、监理工程师、监理员进驻湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）施工现场。

　　经查：在已签订监理合同，明确了服务期限和责任义务的情况下，于事发当天才委派监理工程师进驻湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）项目施工现场组织第一次监理例会；未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）行为。

　　（四）相关部门单位履职情况

　　1.益阳市建设工程质量安全监督站。制订了《益阳市建设工程质量安全监督站关于调整中心城区房屋市政领域违法建设网格化巡查的通知》，本起事故施工行为巡查应由该单位监督一部负责。针对湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）建设工程，市质安监站编制了《质量安全消防监督工作计划》、《质量安全消防监督工作方案》；在2025年7至12月均进行了项目日常巡查；2025年12月12日下达了《质量安全隐患停工通知书》。2025年12月24日就该项目建设存在“未办理施工许可证已开工建设，且现场存在质量安全保证体系不健全、建筑扬尘污染防治措施不到位等问题”下达了《关于立即组织项目整改的联系函》；2026年1月6日，将上述问题线索向益阳市城市管理和综合执法局进行了案件移送。

　　经查，在益阳市城市管理和综合执法局按规定时间对移送的问题线索进行核查期间，市质安监站虽下达了《质量安全隐患停工通知书》和《关于立即组织项目整改的联系函》，但移送问题线索滞后，未全面压实监管责任，未及时巡查发现沟槽开挖安全隐患，严控安全风险不到位。

　　2.益阳高新技术产业开发区开发建设局。2024年10月，益阳高新技术产业开发区开发建设局将“施工质量安全监督管理”职责移交给益阳市建设工程质量安全监督站；根据益阳高新区管委会官网信息公开栏机构设置明确，开发建设局负有“协助行业主管部门实施建筑工程安全质量监管”的职责。

　　经查，在该项目施工过程中，协助行业主管部门实施建筑工程安全质量监管不到位，未督促施工单位落实停工整改责任。

　　3.鱼形山街道自然资源和村镇建设事务中心。根据《赫山区鱼形山街道履行职责事项清单》中《赫山区鱼形山街道配合履职事项清单》第90项之规定，自然资源和村镇建设事务中心在上级部门提供业务指导、相应数据、相应资金的履职保障前提下，负有“开展建设工程打非治违（含自建房）网格化巡查”职责。2025年以来，鱼形山街道明确了自然资源和村镇建设事务中心职责和人员安排，街道第7次党政班子会议、一季度安全生产例会、半年度工作务虚会强调了建筑安全工作，自然资源和村镇建设事务中心制订了《2025年度建筑施工安全工作计划》，开展了建筑施工巡查；2025年12月26日，街道办事处副主任陈某带队对某某仪器开展了厂房建设施工安全检查。

　　经查，对某某仪器开展了厂房建设施工安全检查，以及知晓被市质安监站责令停工整改的情况下，未及时跟进检查整改情况，对该项目施工过程中违章指挥、违章作业失察。

　　（五）事故现场勘验情况

　　1.事故现场位置

　　事故发生位于某某仪器汽车发动机冷却系统生产基地（二期）新建3#厂房南侧，该厂房为钢结构建筑，建筑面积

　　1792平方米，东西长64米，南北宽28米。厂房东西走向共设置立柱11跨，每跨立柱间距为6.4米。坍塌事故发生时，事发沟槽开挖已完成35米。

　　2.事故现场勘验

　　坍塌核心位置：坍塌发生于3#厂房基础南侧外沿0.7米处一新开挖的地管管沟内底部位置。该管沟呈东西走向，总长35米，起始端位于3#厂房东侧围墙，终止端位于厂房从东往西数第4跨与第5跨立柱之间，未贯通整个厂房南侧。

　　基坑发生坍塌具体位置平面图

　　管沟结构参数：经现场实地测量，该塌方位置管沟剖面形状为上宽下窄的梯形，具体尺寸如下：上口宽度2.1米，下口宽度1.8米，管沟深度3.5米。管沟东侧已完成2处圆形雨水井的搭建施工，雨水井结构完整，与管沟呈连通状态。现场土质及堆积物情况：管沟两侧土质均为回填土，土质疏松，无明显夯实痕迹，易发生坍塌。在管沟南侧外沿区域，遗留有部分开挖土方堆积物，堆积高度及范围未形成明确规整形态，对管沟侧壁形成一定侧向压力，勘察当日两侧土方仍有塌方情况。

　　（六）事故死亡人员情况

　　段某某，男，汉族，58岁，赫山区泉交河镇人，韶山某某临聘人员，2026年1月9日，在事故中死亡。

　　（七）直接经济损失

　　此起事故造成的直接经济损失约136.4万元，主要为死亡赔偿金、亲属接待等（不含行政处罚罚款）。

　　二、事故发生经过、救援、信息报送及善后处理情况

　　（一）事故发生经过（根据对相关人员询问笔录整理）

　　2026年1月9日，韶山某某施工员邱某某组织吴某某、段某某等5名工人在湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）3#厂房南侧排水沟进行混凝土打垫层、安装波纹排水管的作业施工。10时36分，当完成砼垫层并开始找平时，邱某某接到通知临时回项目部参加某某项管组织的第一次例会，于是安排这5名工人去管沟东侧砌雨水井，在段某某回头去拿工具时，基坑发生坍塌并将段平伏掩埋，事故发生。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，某某仪器现场负责人詹某某、韶山某某项目经理朱某某第一时间赶到事发现场，组织工人挖土救人，现场施工员邱满意发现挖不动，于11时拨打119 救援电话，“韶山某某”项目经理朱某某于11时2分拨打120急救电话。益阳高新区消防救援大队救援人员随即赶至事故现场开展救援，由于坍塌土方数量较多，直到14时30分许才将段某某从塌方中救出，120急救人员在检查段某某生命体征后，当场宣告其因坍塌掩埋时间过长，已无生命体征。益阳高新技术产业开发区、公安、应急、鱼形山街道等部门单位接到事故信息后，第一时间均派出相关人员赶赴现场进行处置。

　　（三）事故信息报送情况

　　事故发生后，某某仪器公司现场负责人詹某某对伤者积极开展救援，并在第一时间向街道和上级主管部门领导报告，落实了逐级上报的工作要求；公安、应急、街道等部门单位接到事发情况报告后，均派出相关人员到现场对事发经过和有关人员进行调查了解，收集事故发生的相关情况，督促企业全面排查风险隐患。

　　（四）事故善后处理情况

　　事故发生后，在益阳高新技术产业开发区和鱼形山街道的组织协调下，某某仪器积极善后，安抚死者家属，全额垫付135万元与死者家属达成赔偿协议，善后处置未出现社会舆情和不稳定情况。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故直接原因

　　造成此次事故发生的直接原因是：该项目施工作业时，无专项施工设计方案，违章指挥对管沟超深开挖；未按规范规定放坡、未采取支护，回填土侧壁疏松自稳失效，叠加违规堆载的侧向压力，作业人员无安全意识违规进入深基坑作业，现场安全管理与质量管理失控，最终导致排水管沟基坑坍塌将作业人员掩埋。

　　（二）事故间接原因

　　1.韶山某某。未落实企业安全生产主体责任，制定的安全生产规章制度、教育培训计划，以及施工项目管理要求落实不到位；违反建设程序，在未经市质安监站复核同意的情况下擅自恢复施工；施工员无视技术和安全交底的要求，在开挖深度远超交底上限、基坑沟槽支护措施严重不足、开挖土方堆土距离和高度不符合深基坑作业要求的情况下，盲目组织临聘人员进入深基坑作业；安全员履职不到位，未及时发现和制止施工员的违章指挥和违章作业。

　　2.某某仪器。对施工单位、监理单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，在签订了《建设工程监理合同》的情况下，未及时督促监理单位进场履行监理职责；未及时排查发现施工单位深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）的安全隐患。

　　3.某某项管。在已签订监理合同，明确了服务期限和责任义务的情况下，于事发当天才委派监理工程师进驻湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）项目施工现场组织第一次监理例会；未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）行为。

　　4.益阳市建设工程质量安全监督站。未有效压紧压实监管责任，网格化巡查落实不力，违法线索行为移送滞后，严控安全风险不到位。

　　5.益阳高新技术产业开发区开发建设局。协助行业主管部门开展建筑工程安全质量监管责任不到位，未及时督促施工单位落实停工整改责任。

　　6.鱼形山街道自然资源和村镇建设事务中心。对该项目网格化巡查不到位，对施工过程中违章指挥、违章作业行为失察。

　　四、事故有关责任人员及责任单位处理建议

　　(一)不予追究责任人员

　　段某某安全意识淡薄，违规进入无安全防护措施的深基坑施工作业，发生坍塌并将其掩埋，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　（二）对有关责任人员的处理建议

　　1.齐某某，男，韶山某某法定代表人兼技术负责人，公司安全生产第一责任人，未履行安全生产主体责任，未编制危大工程专项施工方案，未落实深基坑施工作业安全管控措施，现场违章指挥与作业失控，未及时消除安全隐患，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定依法给予罚款的行政处罚。

　　2.朱某某，男，韶山某某项目经理兼安全生产领导小组组长，对项目安全施工负总责，对施工员邱某某现场违章指挥、未按要求申报开挖计划、未推动编制基坑专项施工方案失管失察，未履行现场安全管理职责，对内部人员履职失控、违规施工的情况未能及时发现并制止，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法给予罚款的行政处罚。

　　3.夏某某，男，某某项管总经理（实际控制人），在已签订监理合同，明确了服务期限和责任义务的情况下，于事发当天才委派监理工程师进驻湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）项目施工现场组织第一次监理例会；未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）行为，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[1]的规定依法给予罚款的行政处罚。

　　4.彭某某，男，湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）项目负责人（现场管理人员），未及时发现施工单位对深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）的安全隐患，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法给予罚款的行政处罚。

　　（三）其它处理建议

　　邱某某，男，韶山某某施工员，在无专项施工方案的情况下，违反土方开挖相关施工要求，违章指挥现场作业，对事故的发生负有责任。建议由韶山某某依据公司有关规章制度给予处分。

　　（四）对有关公职人员的处理建议

　　1.王某某，男，中共党员，益阳市建设工程质量安全监督站工作人员，未有效压紧压实监管责任，督促落实网格化巡查不力，严控安全风险不到位。对事故的发生负有责任。建议由市住房和城乡建设局党组对其进行批评教育。

　　2.晏某某，男，中共党员，益阳高新技术产业开发区开发建设局工作人员，负有协助行业主管部门开展安全质量监管工作的职责。在该项目施工过程中，未及时督促施工单位落实停工整改，对事故的发生负有责任。建议责成晏某某向益阳高新技术产业开发区开发建设局作出书面检查。

　　3.蔡某某，女，中共党员，鱼形山街道自然资源和村镇建设事务中心工作人员，未及时跟进检查该项目整改情况，对施工项目存在的问题管理不到位，对事故的发生负有责任。建议由鱼形山街道党工委对其进行批评教育。

　　（五）对有关责任单位的行政处罚建议

　　1.韶山某某，未落实企业安全生产主体责任，制定的安全生产规章制度、教育培训计划，以及施工项目管理要求落实不到位；违反建设程序，在未经市质安监站复核同意的情况下，擅自恢复施工；在未编制危大工程专项施工方案，未落实深基坑施工作业安全管控措施，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

　　2.某某仪器，对施工单位、监理单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，在签订了《建设工程监理合同》的情况下，未及时督促监理单位进场履行监理职责；未及时排查发现施工单位深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）的安全隐患，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

　　3.某某项管，在已签订监理合同，明确了服务期限和责任义务的情况下，于事发当天才委派监理工程师进驻湖南某某发动机冷却系统生产基地（二期）项目施工现场组织第一次监理例会；未及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正深基坑施工作业时安全防护措施不足、施工人员违章指挥（违章作业）行为，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　本次坍塌事故暴露出技术管控缺失、施工违规操作、现场监管失效，行业监管协调配合不足等问题。针对本次事故暴露出的问题，提出以下防范和整改措施建议。

　　（一）韶山某某。一是防范二次坍塌。规范清理堆载，释放侧向压力，尽快完善边坡支护方案及整改措施，加固土体稳定，优化排水系统，防止土体软化，补齐技术资料，完善管控闭环。二是筑牢源头防线。严格落实专项施工方案管理制度，优化开挖施工技术规范，严控施工流程，规范堆载及周边荷载管控，建立技术交底及培训长效机制，落实技术巡查及隐患排查制度，强化土体及支护结构检测。三是压实管控责任。成立技术管理小组，开展专项方案编制、审核、技术交底、现场技术指导、隐患整改复核等工作，定期开展技术管控专项检查，及时发现并解决施工中的技术问题；规范现场施工人员管理，严禁施工员违章指挥、超方案施工，建立施工员履职考核机制，对违规指挥、履职不到位的人员严肃追责；定期核查现场施工与方案的符合性，及时掌握技术管控情况，杜绝技术失控。

　　（二）某某仪器。建立现场技术监督机制，安排专人与监理单位定期核查施工单位专项方案落实情况、技术交底情况、隐患整改情况，及时协调解决技术管控中的矛盾问题，对施工单位无专项方案施工、违规施工等行为，立即制止并要求整改，拒不整改的，上报行业主管部门。

　　（三）某某项管。迅速进场开展监理工作，严禁未进场、未开展监理工作的情况下进行施工，总监理工程师牵头，组建监理小组，明确监理人员岗位职责，制定专项监理方案。聚焦土方开挖、支护施工、主体施工、维护结构施工等关键环节，落实旁站监理、平行检验、巡视检查制度。加强对项目关键工序（如土方开挖、支护施工）的技术管控，关键工序施工前，组织施工、监理单位开展技术交底，施工过程中全程旁站监督，确保施工符合技术标准及方案要求。严格审查施工单位编制的专项施工方案，发现违规施工、技术隐患，立即签发监理通知单，要求施工单位限期整改。加强对施工单位技术资料的审核，核查技术交底记录、施工记录、检测报告等资料的完整性、真实性、合规性，确保技术资料与施工过程同步；发现施工单位技术管控失控、违规施工拒不整改的，及时向建设单位及行业主管部门报告。

　　（四）益阳市建设工程质量安全监督站、益阳高新技术产业开发区开发建设局、赫山区住房和城乡建设局、鱼形山街道办事处。要加强行业监管部门和属地单位之间的协调配合工作，及时提供业务指导、备案许可等信息和数据，便于保障履职。进一步加强建筑施工领域“打非治违”力度，指导、督促企业加强安全管理，迅速开展建筑施工排查摸底，严查项目手续办理、施工单位及人员资质和作业现场安全管理情况，发现问题及时督促整改，严防类似事故发生。