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关于印发《益阳市工会第五期职工医疗互助活动实施办法》的通知

信息来源 : 市总工会    作者:     发布日期 : 2017-12-25    浏览次数 :

益阳市工会第五期职工医疗互助活动实施办法

根据《湖南省总工会关于印发〈湖南省工会第五期职工医疗互助活动实施方案〉的通知》(湘工发〔2017〕26号)文件精神,努力建设服务型工会,为更好地服务职工,缓解职工医疗费用压力,经市总工会常委会研究,决定在全市范围内组织开展第五期职工医疗互助活动(以下简称互助活动),特制定本办法。

第一章  总  则

第一条  工作目标

紧紧围绕广大职工对提高医疗保障的需求,深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的“鼓励工会团体开展多种形式的医疗互助活动”的精神,按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作要求,发挥工会组织在建立健全社会保障体系中的积极作用,深入组织职工参加医疗互助活动,提高职工医疗保障水平,缓解职工看病、住院的实际困难,促进我市多层次医疗保障体系的建立与完善。

第二条  活动性质

工会职工医疗互助活动是国家医疗保障体系的有益补充, 深入开展职工医疗互助活动是实现“健康中国、健康工会、健康职工”的需要,必需坚持“群众性、团体性、互助性、公益性”相统一的原则。发挥全市各级工会组织服务职工的积极作用,发扬工人阶级团结互助的光荣传统,秉承“无病我帮人、有病人帮我”互助互济精神,采取团体会员模式,最大限度地把各种就业形式的在职职工组织到职工医疗互助活动中来。职工医疗互助活动筹措的资金全部用于职工医疗互助项目,实行专户专款专用,公开透明运行,接受社会监督。工作经费和运行费用由工会经费承担。

第三条  组织原则

采取“市总组织、全市统一、市级统筹、风险共担”的方式,由市级工会统筹,市县两级工会实施,各级职工维权帮扶中心负责具体任务落实。市县两级工会要积极向同级党委、政府汇报,加强与相关部门的沟通联系,开展多种形式的宣传发动,争取社会各界对活动的理解和支持,努力构建“党委领导、政府支持、工会运作、各方配合、职工积极参与”的工作格局。

第四条 工作职责

市总工会统筹市县两级工会组织开展互助活动,市总工会职工维权帮扶中心(以下简称市帮扶中心)、区县(市)总工会职工维权帮扶中心(以下简称县帮扶中心)负责抓好活动落实。

1.市帮扶中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作。

2.县帮扶中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金资料初审、填写《益阳市工会第五期职工医疗互助活动补助金申请人员汇总表》、数据整理上报及经市帮扶中心审批后的补助金发放等工作。

3.市县两级局工会负责宣传、动员、组织所属基层工会的职工参加互助活动,并督促基层工会落实职工医疗互助活动的工作任务。

4.各级基层工会(含中央、省属驻益单位工会和市总工会直属基层工会),负责本单位职工互助活动的政策宣传咨询、把《益阳市工会第五期职工医疗互助活动实施办法》传达到本单位每名参加互助活动的人员,承担互助金的收缴、受理职工个人申请补助金资料和初审等工作,各级基层工会将收取的互助金、申请补助金资料及《益阳市工会第五期职工医疗互助活动补助金申请审批表》及时上报市或县帮扶中心(县属基层工会上报县帮扶中心,市属基层工会上报市帮扶中心)。

第五条  补助金的申请程序和时间

1、职工申请医疗互助活动补助金的程序是:职工个人将完整合格的职工医疗互助活动申请补助金资料(以下简称“申请补助金资料”)在规定时间内提交给所在的基层工会;各基层工会将经审查合格的本单位所有申请资料在规定时间内上报到所属市县帮扶中心;县帮扶中心将经审查合格的申请资料在规定时间内统一上报到市帮扶中心;市帮扶中心会同市总工会有关部室,对每份资料进行认真审查并核实每名申请人的补助金额,造出补助金发放表报请市总工会按程序审批,最后通过银行将补助金转账到申请人的银行帐户上。

实现“四快”(快受、快结、快审、快付)补助金报销方式的区县(市)总工会,市总工会另行制定文件规范。

2、市帮扶中心每月接收一次县帮扶中心上报的申请补助金资料,接收时间为每月的21—25日。各县属基层工会上报时间由县帮扶中心作出具体规定。

3、市帮扶中心每月接收一次市直基层工会上报的申请补助金资料,接收时间为每月11-14日。

4、基层工会应主动掌握职工住院医疗情况,帮助职工及时上报申请补助金资料,必须在规定时间(即每月上旬)内收集审核好职工个人申报资料,并将完整合格的资料及时上报市、县帮扶中心。

5、市县两级帮扶中心、市直和各区县(市)的基层工会,对职工申请医疗互助活动补助金资料要明确专人负责保管并建立台账登记制度。

6、市县两级帮扶中心不接受职工个人直接提交的申请补助金资料。

第六条  互助金来源

职工个人缴纳、工会经费资助、政府(行政) 经费支持、社会赞助、利息收入等。

第二章  活动内容

第七条  活动时间

第五期职工医疗互助活动周期为一年,从2018年1月1日起至2018年12月31日止。2017年12月为互助金统一收缴期。参加单位应于2017年12月31日前办理相关手续,逾期不予受理。续缴单位提前办理续缴手续的,提前缴纳期间不重复互助。本期活动不设免责期。

第八条  对象范围

职工医疗互助活动(即职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目)的参加对象为全市行政辖区范围内已建立工会组织的企业、事业单位和党政机关中参加益阳辖区内城镇职工基本医疗保险的在职职工(以下简称参加人),不包括退休返聘人员;与参加单位签订半年以上劳动合同、参加城乡居民医保的在职职工(特别说明:2018年参加城乡居民医保的在职职工,其职工住院医疗互助项目由区县(市)总工会指定单位试点, 每个区县(市)总工会参加人数200-300人, 每个参加试点的单位参加城乡居民医保的在职职工必须有50人以上),也可成建制组织参加。

第九条  各单位不得隐瞒职工身份,不得将外单位人员作为本单位职工参加职工医疗互助活动。

第十条  活动项目

第五期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。

第十一条  参加方式

互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位(以下简称参加单位)工会统一组织收缴互助金。参加单位申请参加人数应达到符合条件职工人数的80%以上,符合参加条件职工人数低于30人的,应当全部参加。

第十二条   缴费标准

第五期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。参加住院医疗互助项目的在职职工按每人每年60元的标准缴纳互助金。参加女职工特殊疾病保障项目的在职职工按每人每年10元的标准缴纳互助金。互助金可由职工个人缴纳,也可由单位行政、工会、职工共同出资缴纳,困难职工也可由单位出资缴纳,同一项目每人限缴一份。

第十三条  职工医疗互助补助金受益人为参加人本人。受益人死亡,法定继承人为受益人,另有约定除外。

第十四条  互助金实行市级统筹。市帮扶中心设立专户,实行集中存储和统一管理。互助金缴纳后,不予退还。互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。

第十五条  市职工医疗互助专户下设职工住院医疗互助、女职工特殊疾病保障等专门科目,实行单独核算。

第十六条  互助金全部用于参加活动职工的医疗费用补助,任何部门和个人不得挪用互助金,不能随意扩大开支范围。互助活动所需工作经费,由市、县两级工会从同级工会经费中列支。

第十七条  市县两级工会成立由本级工会法律保障、财务、经审、纪检等部门以及参加活动的基层单位和职工代表组成的职工医疗互助活动监督管理委员会,每个互助期结束后,对互助金收支及互助活动开展情况进行检查审计。互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。互助金的收支和职工受益等情况,应定期在市级工会网站或本地报刊等媒体上进行公示,接受社会监督。

第三章  职工住院医疗互助项目

第十八条  补助标准

互助活动责任期内,参加城镇职工基本医疗保险的在职职工,在益阳市城镇职工基本医疗保险指定医院住院,发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用(不包括门诊医疗费用、特殊门诊医疗费用和超共付段医疗费),按照医保统筹段(即统筹一段、统筹二段、统筹三段)、大病段和补充基金共付段共计支付的医保基金支付范围内的住院医疗费用的12%计算职工医疗互助活动补助金 <特别说明:2017年职工医疗互助金总额亏空的区县(市),2018年职工住院医疗费用按医保统筹段(即统筹一段、统筹二段、统筹三段)、大病段和补充基金共付段共计支付的医保基金支付范围内的住院医疗费的10%计算职工医疗互助活动补助金>,补助金不足300元的按300元补助。

参加城乡居民医保的职工,在益阳市基本医疗保险指定医院住院,发生医保报销政策范围内的住院医疗费用,其补助金按12%的标准执行。

第十九条  在一个互助活动责任期内,补助金的申请不受次数限制,参加人申请互助活动补助金按每次住院分别办理,在责任期内累计补助总额不得超过最高补助限额5万元。不得将一次住院费用分解成若干次住院费用,分别申请补助金。

第二十条  参加人跨互助保障期住院的医疗补助,按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助基数,再分别按照不同互助保障期的补助标准计算补助金。住院当天记入住院天数,出院当天不计入住院天数。

第二十一条  参加单位参加互助活动时,应提供以下材料,并加盖参加单位工会公章:

1.《益阳市工会第五期职工医疗互助活动团体申请审批表》(表1)EXCEL格式的电子文件和纸质报表;

2.《益阳市工会第五期职工医疗互助活动参加人员名册》(表2)EXCEL格式的电子文件和纸质名册,名册人员必须填写第二代身份证号码和职工本人电话号码;

3.单位参加人员2017年11月或12月份工资发放表复印件;

4.单位参加人员2018年参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险名册复印件。

第二十二条  参加人申请医疗互助活动补助金时,应由参加单位工会负责向市或县帮扶中心申请办理。办理时需提供以下资料:

1.定点医院出具的医疗收费明细、住院费用结算单的原件和医疗卫生单位住院医药费收据原件(原件或作他用,如保险报帐已交保险公司等,应由相应单位出具证明),申请人并在以上资料签署自己的姓名、电话号码、日期予以确认;

2.《益阳市工会第五期职工医疗互助活动补助金申请审批表》(表4)一式三份并加盖参加单位工会公章;

3.参加人本人的第二代居民身份证原件和复印件,如亲属代办,须带代办人第二代居民身份证及户口本原件和复印件,参加人和代办人的第二代居民身份证原件经基层工会审核后即可退回;

4.诊断证明和入出院记录;

5.诊断建议书或转诊申请审批表;

6.参加人因转院到外地住院治疗的,还需提交外地就医病人住院费用审核单和医疗保险住院费用结算单原件和复印件(原件经审核后退回)。

第二十三条  参加人出院之日起两个月内必须申请办理医疗补助。特殊原因未及时办理的,应在本互助期内办理。逾期未办理者,其互助权利终止。

第二十四条  发生以下情形的,不给予医疗补助:

1.依据益阳市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息,参加人拖欠基本医疗保险费,并在互助期限内仍未补交的;

2.工伤、生育、职业病、交通事故的医疗费用;

3.因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;

4.采取欺诈手段骗取互助金的行为;

5.非同一单位职工采用拼团等虚假手段参加职工医疗互助活动的;

6.参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。

第二十五条  在互助活动有效期内,参加人中途退出基本医疗保险,或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时,本互助活动责任即行终止。

第四章  女职工特殊疾病保障项目

第二十六条  保障病种

女职工特殊疾病保障项目的保障病种为初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种,不包括原位癌。

第二十七条  参加对象

必须是参加了职工住院医疗互助项目的女职工。

第二十八条  补助标准

本互助活动保障期内,参加人患保障项目病种之一的,可获一次性补助金1万元。

第二十九条  参加人患女职工特殊疾病保障项目病种之一的,应当在确诊30日内,由参加单位工会负责向市或县帮扶中心申请办理。办理补助金时需提供以下资料:

1.《益阳市工会第五期职工医疗互助活动补助金申请审批表》(表4)一式三份并加盖参加单位工会公章;

2.二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历,血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;

3.定点医院出具的医疗收费明细、首次住院费用结算单原件和医疗卫生单位住院医药费收据复印件,申报人并在以上资料签署自己的姓名、日期予以确认;

4.参加人本人的第二代居民身份证原件和复印件,如亲属代办,须提供代办人第二代居民身份证原件和复印件,参加人和代办人的第二代居民身份证原件经基层工会审核后即可退回;

5.参加人在外地住院治疗的,还需提交医保部门转诊转院申请审核单和首次住院费用结算单原件和复印件(原件经审核后退回);

6.其他证明材料;

7.参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的,除提供上述材料外,还需提供医疗机构或其所属单位出具的死亡证明、受益人的证明材料及第二代居民身份证复印件2份。

第三十条  参加人无住院及疑难复杂情况的,除提交第二十九条第1、2、4项规定的资料外,还需经中心通过购买服务的方式进行认定,并对参加人进行实地核实确定。

第三十一条  市帮扶中心负责聘请具有鉴定资质的服务机构对女职工所患特殊疾病进行认定,聘请费用从市级工会经费中列支。

第三十二条  发生以下情形之一的,不承担相应的保障责任:

1.参加人姓名、第二代居民身份证等基本信息虚假的;

2.参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其他各种欺骗、作弊行为的;

3.冒用他人姓名和资料申请补助的;

4.非同一单位职工采用拼团等虚假手段参加职工医疗互助活动的;

5.采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。

第五章   共担责任  防控风险

第三十三条  在第五期职工医疗互助活动中,各区县(市) 总工会缴纳的职工医疗互助金总额(即职工住院医疗互助项目收缴的资金和女职工特殊疾病保障项目收缴的资金之和)与支付该区县(市)职工医疗互助金总额收支相抵,若出现亏空,亏空部分按4:6的比例分别由市总工会和亏空区县(市)总工会在各自本级工会留成经费中弥补。各区县(市)总工会节余互助金超过收缴总额10%的,节余总额的60%用于该区县(市)总工会笫二次补助当年参加职工医疗互助活动且当年个人自负较多住院医疗费用的职工,节余总额的40%结转到下一年度用于该区县(市)职工医疗互助活动;节余互助金未超过收缴总额10%的区县(市),不进行二次补助,节余互助金全部结转到下一年度用于该区县(市)职工医疗互助活动。

 

第六章  公  示

第三十四条 各基层工会参加职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目的人员名单,应在本单位按项目分别进行公示。市县两级总工会和基层工会利用各自的网络平台(门户网站、微信群、QQ群等)和其他媒体分别进行公示,接受社会监督。

第七章  附  则

第三十五条  发放给参加人的职工住院医疗互助项目补助金或女职工特殊疾病保障项目补助金,一律通过银行转账至申请补助人银行账户,申请人必须提供本人银行卡(或存折)复印件,并在复印件上注明具体开户银行。

第三十六条 参加人在一个互助期内发生工作调动的,应在30日内由个人向参加单位基层工会报告,县属基层工会向区县帮扶中心报告,县帮扶中心和市直基层工会向市总工会帮扶中心报告,由市帮扶中心为其转移、续接医疗互助关系,并备案。

第三十七条  参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关资料后,应及时受理,对符合条件的资料,县属基层工会要在规定时间内上报县帮扶中心,县帮扶中心和市直基层工会要在规定时间内上报市帮扶中心。市帮扶中心在接到单位工会的申请报告和相关材料后,须在20个工作日内审批办理终结。若申请人的职工医疗互助补助金在5000元以上的,市总工会将对其进行走访调查,补助金可推迟1个月办理。

女职工特殊疾病保障项目的办理如遇有特殊情况,经市级中心负责人批准后,期限可延长至50个工作日。

第三十八条  对伪造、虚开住院医疗费用、借给他人使用户名骗取补助金的,市帮扶中心有权予以追回,并依法追究相关责任人责任, 并在全市进行通报。对违反本办法的行为,医疗机构、参加单位和参加人有权举报,一经查实,给予举报人奖励。对恶意造假严重违规者,将禁止其参加以后的职工医疗互助活动。

第三十九条  互助活动期满互助责任即告终止。

第 四 十 条  本办法由益阳市总工会负责解释。

第四十一条  本办法从2018年1月1日起实施。

附件:

1. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动团体申请审批表

2. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动(住院医疗项目)参加人员名册

3. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动(女职工特殊疾病保障项目)参加人员名册

4. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动补助金申请审批表

5. 区县(市)第五期第   批职工医疗互助活动补助金申请汇总表

6. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动互助金收款单位

银行信息及联系方式

7. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动补助金信封样式

8. 益阳市工会第五期职工医疗互助活动目标任务分解表

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