附件4

益阳市科技计划项目结题验收申请书（“揭榜挂帅”项目）

项目名称
执行科室
项目编号
牵头承担单位（发榜单位）
项目负责人
合作单位

（揭榜单位）
任务目标总体完成情况：

绩效考核指标（任务书考核指标）	完成情况（对照任务指标填写完成情况，限200字）	成果验收形式

（提供附件资料）
投入总经费（万元）：	政府拨款（万元）：
新增年产值（万元）：	新增利润（万元）：
年销售收入（万元）：	新增税收（万元）：
取得的主要成果（成果鉴定、专利、论文）：

推广应用情况及市场前景：

预算科目名称：	合计（万元）
经费支出总额
直接费用总额
直接

费用	1.设备费（购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费）
2.劳务费、专家咨询费、会议/差旅/国际合作交流费、其他支出
3.材料费、测试化验加工费、燃料动力费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
间接

费用	间接费用总额
其中：绩效支出
项目负责人申请意见和承诺：

本人保证提交验收的各项材料内容真实、客观，愿意承担由此引起的相关责任。

项目负责人 ： 年 月 日
承担单位意见：

负责人：

（盖章） 年 月 日
业务执行科室意见：

负责人： 年 月 日
监督管理科意见：

负责人：

年 月 日
市科技局意见：

负责人：

（盖章） 年 月 日

附件：

1.科研诚信承诺书。

2.项目任务书。
3.项目验收自评报告。
4.各项考核指标完成的佐证材料及成果情况（每一类佐证材料建议用粉色的纸间隔开，粉色纸上标注清楚×××佐证材料，佐证材料务必附有清单，方便专家查阅）。
5.发榜方按照揭榜协议（技术合同）支付相应费用给揭榜方的支付凭证。

6.财务资料（提供项目经费使用明细账及各项开支原始记账凭证及发票等资料）。

7.科技报告（提供科技报告收录证书），有填写要求的项目。