附件2

益阳市行政执法监督联系点自荐表

单位全称
地 址
所属行业
负责人	姓 名
政治面貌
职 务
移动电话
联络员	姓 名
职 务
移动电话
电子邮箱
单位

情况

简介
申报

单位

意见	本单位承诺：本单位符合益阳市行政执法监督联系点设立条件，近三年没有受过行政处罚，没有失信记录，能够按照行政执法监督联系点职责要求开展工作。

（盖章）

年 月 日
行政执法监督机构意见

（盖章）

年 月 日