附件1

益阳市行政执法监督员自荐表

姓名
性别
出生

年月
照片
民族
学历
政治

面貌
手机

号码
身份证号
工作单位及职务
单位地址
专业、特长
主要工作经历

工作

单位

意见

（盖章）

年 月 日	行政执法监督机构意见

（盖章）

年 月 日
备 注	本人承诺：本人符合益阳市行政执法监督员选聘条件，未受过刑事处罚、行政处分、党纪处分等处理，无严重失信记录等负面评价，能够按照行政执法监督员职责要求开展工作，接受所在地司法局的指导监督。

本人签名：

年 月 日
说明：无工作单位的，“工作单位”填“无”、“单位地址”填现居住地。