2022年4月25日，益阳市医疗保障局、益阳市卫生健康委联合印发了《关于转发〈湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于印发〈湖南省日间手术医保支付管理办法（试行）〉的通知〉的通知》(益医保发〔2022〕5号），以下简称《管理办法(试行)》)，现解读如下：

一、背景情况

(一)日间手术纳入按病种付费管理，是推进医保支付方式改革的有效探索。根据《国家卫生健康委员会 人力资源社会保障部关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306 号)规定：“鼓励将日间手术纳入按病种付费范围，医保经办机构要通过谈判协商等方式，合理确定病种支付标准。”

(二)《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省卫生和计划生育委员会关于印发湖南省省级日间手术试点工作方案的通知》(湘人社函〔2018〕178 号)规定：“纳入医保住院费用结算的日间手术费用，按现行医保住院报销政策支付。实际运行1 年后，视情况将适宜的日间手术纳入按病种收付费范围，经测算后合理确定病种收费和医保付费标准。”

（三）《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于印发〈湖南省日间手术医保支付管理办法（试行）〉的通知 》（湘医保发〔2021〕27 号）规定：“日间手术是在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下完成的手术（含介入治疗），按照诊疗计划患者在 1 日（24小时）内入、出院完成手术或介入治疗（不包括门诊手术或门诊介入治疗），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。”

二、主要内容

（一）《管理办法(试行)》明确了市卫生健康委、市级医疗保障经办机构、各级医疗保障部门的职责。符合条件的医疗机构自愿开展日间手术申报，向当地卫生健康行政部门提交申报材料，上报市卫生健康委评估确认后开展日间手术。

（二）《管理办法(试行)》中转发文件《湖南省医疗保障局 湖南省人力资源和社会保障厅关于印发〈湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目支付管理暂行办法〉的通知》(湘医保发〔2022〕23号），其正文共四个部分，主要对日间手术的实施范围、医保支付及结算管理，日间手术实施按病种收付费管理的收付费标准、结算范围、结算原则、工作要求等方面做了明确规定。附件为纳入按病种收付费管理的具体日间手术病种，共30个，每个病种均规定了病种收费标准、医保付费标准和除外内容等信息。

1、关于日间手术的实施范围。需开展日间手术的医疗机构，在国家日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录范围内自主选择开展日间手术病种和术式，向统筹区卫健和医保部门申报，经评估确认后纳入报销范围，未经评估确认的日间手术费用不得纳入报销范围。鼓励定点协议医疗机构在当地卫生健康部门的指导下、在安全可控范围内，探索开展国家日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录范围外的日间手术病种及术式。

2、关于日间手术按病种收付费管理的实施范围。从首批省级日间手术医保报销目录中，遴选出已纳入按病种收付费管理以及开展人次数较多的30个日间手术病种作为按病种收付费管理病种。日间手术实际运行1年后，各市州医保部门要根据运行期间的数据测算结果和临床实施情况、患者意见反馈等，在征求专家意见的基础上，将符合条件的日间手术纳入按病种收付费管理范围，并合理测算确定病种收费和医保付费标准。

3、关于日间手术按病种收付费管理的收付费标准。根据日间手术历史费用情况、临床路径成本测算结果、外省支付标准、政策变化等因素综合测算确定了在长部省属医院30个日间手术按病种收付费标准。各市州在不超过上述收费标准，不低于在长部省属公立医院统筹基金支付水平的基础上，结合本地实际科学制定日间手术按病种收费标准和医保支付标准。

4、关于日间手术按病种收付费管理的工作要求。各级卫生健康部门要对医疗机构申报日间手术定点的可行性和安全性进行评估和把关，并负责指导定点医疗机构日间手术的医疗质量与安全管理工作。加强对日间手术实施及其病种临床路径执行情况的监督检查，建立并完善日间手术管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量，防止过度医疗或医疗不足。各级医疗保障部门负责指导定点医疗机构开展日间手术收付费管理工作。要及时将符合条件的日间手术纳入按病种收付费管理范围，并确定病种收费和医保付费标准。要将日间手术医保按病种支付管理纳入协议管理内容，严格日间手术医保按病种支付管理医疗机构的准入和退出。各定点医疗机构要成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手术患者，建立日间手术管理制度，规范入出院评估、手术安排、出院指导与随访，以及术后康复与随诊引导等有关工作。