益阳市工伤认定申请表
发布时间:2015-07-27 00:00 作者: 来源:陈希 浏览次数: 字体:【大】 【中】 【小】
  编号:    

 益阳市工伤认定申请表

 

 

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期           

 

 

 

益阳市人力资源和社会保障局制

 

 

职工姓名

 

   

 

照片 

出生日期

       

联系电话

 

身份证号码

 

邮政编码

 

家庭地址

 

工作单位

 

联系电话

 

单位地址

 

邮政编码

 

职业、工种

或工作岗位

 

参加工作

   

 

事故时间

 

事故地点

 

 

事故主要原因

 

诊断时间

 

受伤害部位

 

职业病名称

 

 

接触职业病

危害岗位

 

接触职业病

危害时间

 

受伤害经过简述(可附页)

 

 

 

 

 



























































 

 

申请事项:

 

 

    

           

 

申请人签字:                     

用人单位意见:

 

 

        

     

(公章)

经办人签字:                     

社 会

保 险

行 政

部 门

审 查

资 料

受 理

意 见

                                   

   

资料齐全,同意受理。

 

                                   

经办人签字:                    

 

 

  意。

 

(公章)

负责人签字:                     

备注

 


































 

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病患者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交以下材料:

(一)、受伤害职工的居民身份证(复印件);

(二)、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

(三)、职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;

(四)、证人证言及证人身份证复印件;

(五)、用人单位的营业执照(组织机构代码)复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

 
 益阳市轻微工伤认定审批表

受伤职工姓名

 

性 别

 

出生年月

 

身份证号码

 

工伤保险号

 

工作单位

 

家庭住址

 

 

 

   

 

参加工作时间

 

单位电话

 

事故时间

 

诊 断 时 间

 

伤害部位

 

医疗单位

 

治 疗 情 况

 

治疗费用

 

受伤经过简述(可附页):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       字:

       

 

 

字(盖章)             

                                             

人力资源和社会保障行政部门审查意见:

 

同意认定为工伤

                                        

编号:益人社工伤认字(         

                                                 (工伤认定专用章)                

                                                             

                 

益阳市人力资源和社会保障局工伤保险科制

扫一扫在手机打开当前页