益阳市基本医疗保险定点医疗机构管理

实 施 办 法

第一章  总  则

第一条  为保障医疗保险参保人员的基本医疗，加强和规范对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，控制医疗费用不合理增长，提高医疗卫生资源的利用效率和医保基金的使用效率，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）等文件精神以及国家深化医药卫生体制改革总体要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条   基本医疗保险定点医疗机构是指通过人力资源和社会保障行政部门资格审查合格，并取得定点医疗资格证的医疗机构。定点医疗机构与医疗保险经办机构在平等协商一致的基础上签订医疗服务协议，为基本医疗保险参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构分住院医疗机构和门诊医疗机构，住院医疗机构可为参保人员提供住院和门诊医疗服务，门诊医疗机构只能为参保人员提供门诊医疗服务。

第三条  县（市）区人力资源和社会保障行政部门负责县（市）区级定点医疗机构的认定，受理本级医疗机构的申请及材料，组织相关部门对医疗机构进行实地考察，提出初审意见，政务窗口提前向社会公示，经公示无异议后，报市人力资源和社会保障行政部门备案。

    市级人力资源和社会保障行政部门按上述程序负责市本级定点医疗机构的认定和全市定点医疗机构监督管理的指导、核准备案、公告、发证。

第四条  定点医疗机构资格审查和确定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第二章  申请定点医疗机构资格的条件及程序

第五条  经卫生行政部门批准并取得有效的《医疗执业许可证》批准开展对外服务的医疗机构，可申请住院医疗或门诊医疗定点资格： 

（一） 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院； 

（二） 妇幼保健院（所）； 

（三） 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；

（四） 专科疾病防治院（所、站）； 

（五） 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（七）能够提供基本医疗服务的疗养院（只限于经卫生行政部门核准登记的诊疗科目）；

（八） 经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 

第六条  申请定点医疗机构应具备以下条件：

（一） 符合区域医疗机构设置规划； 

（二） 符合《国务院医疗机构管理条例》及《实施细则》中规定的医疗机构设置评审标准； 

（三） 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 

（四） 严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，并由物价部门检查合格； 

（五）保证严格执行国家、省、市有关医疗保险的的法律、法规和政策，愿意为参保人员提供基本医疗服务；

（六）承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的协议，接受医疗保险经办机构协议管理，积极配合医疗保险支付方式改革，住院病房床位费按医保协议定价结算；

（七） 定点医疗机构必须设立与基本医疗保险相适应的医疗保险科（室），健全内部管理制度，配备经社会保险行政部门培训合格的工作人员，配备符合医疗保险信息管理要求的软、硬件，实现医院管理系统与医疗保险信息系统有效对接，信息实时传输。

（八）医疗服务质量和服务态度好，社会评价较高，近两年内医疗服务和医疗质量无突出问题；

（九）医疗机构的职工依法参加社会保险，并按规定缴纳社会保险费。

（十）新申请住院医疗定点资格的综合性医院原则上必须是二级以上医院。

第七条  愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向相应的市或县级人力资源和社会保障行政部门提出书面申请报告，并提供下材料：

1、申请报告；

2、申请单位简介；

3、工商营业执照副本（复印件）；

4、税务登记证副本（复印件）；

5、组织机构代码证（复印件）；

6、GSP论证证书；

7、《医疗机构执业许可证》副本； 

8、服务方式、诊疗科目、收费标准及科室设置； 

9、床位、大型技术设备清单及收费标准； 

10、职工人数及各类专业技术人员构成； 

11、科主任及高级职称的卫技人员名单； 

12、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量； 

13、卫生行政主管部门提供的医疗机构评审合格的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 

14、职工参加社会保险的证明材料；

15、社会保险行政部门规定的其他材料。 

第八条  各级人力资源和社会保障部门要在规定时间内，对申请定点资格的医疗机构作出同意审批或不予审批的书面决定。对同意审批的，颁发基本医疗保险定点医疗机构资格证或门诊定点医疗机构资格证，并向社会公布；取得定点资格的医疗机构与当地医疗保险经办机构签订医疗服务协议，悬挂当地人力资源和社会保险部门统一监制的定点医疗机构标牌。对不予审批的，应告知救济途径和期限。

每年的1至9月为定点医疗机构资格审查的受理申报阶段，10月为审批，作出行政决定阶段。

第九条  定点医疗机构资格证有效期3年。有效期内每年进行一次年检。定点医疗机构应在资格证到期前2个月申请换证，逾期未申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十条  医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务及协议期限。协议一般为一年一签订，一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。协议应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区社会保险行政部门备案。定点医疗机构未经批准不得随意终止提供基本医疗保险定点医疗服务。未取得定点资格、年检不合格、定点资格证过期的，医疗保险经办机构不得与其签订服务协议。

第三章  定点医疗机构管理

第十一条  定点医疗机构应成立医疗保险管理服务领导小组，设置医疗保险管理机构，并配备专（兼）职工作人员。主要职责是： 

（一） 认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策、规定和制度； 

（二） 依照医疗保险有关政策，制定相配套的各项具体管理制度和措施； 

（三） 监督检查本定点医疗机构医务工作人员对基本医疗保险政策、制度的执行情况； 

（四） 接受统筹地区社会保障行政部门有关医疗保险工作的指导、监督和检查； 

（五） 积极主动配合统筹地区医疗保险经办机构做好医疗保险各项管理工作，协调处理好工作中出现的问题； 

（六） 按规定要求向统筹地区医疗保险经办机构报送有关医疗保险的信息及情况。

第十二条  定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十三条  定点医疗机构必须执行国家和省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，因病施治，合理用药，检查结果资源共享，控制贵重药和进口药的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方和重复检查。严格执行卫生、物价部门制定的收费项目和收费标准，凡属自费药品、自费项目、超标准的生活服务设施及其他非基本医疗保险基金支付的费用，一律不准在基本医疗保险费用之内列支。定点医疗机构应公布各项收费标准，自觉接受参保人员的监督。

第十四条  定点医疗机构必须统一使用由省社会保险行政部门设计或印制的有关医疗保险的卡、证、表、册、本、单。 

第十五条  定点医疗机构在参保病人的诊疗过程中，应维护医疗安全，保证医疗质量；不得推诿重病患者或催患者出院，严格执行各项规章制度和操作常规，严守岗位职责。

第十六条  定点医疗机构收治异地就医参保人员时，必须认真核实参保人员身份信息，并及时录入医疗保险信息系统，合理施治，纳入就医地医疗保险协议管理和年度考核范围。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构按参保地政策即时结算，个人支付费用由参保人员与定点医疗机构结算。

异地就医参保人员就诊时，须向定点医疗机构提供参保身份信息等相关证明，自觉遵守医疗保险政策，积极配合医疗保险经办机构的服务管理工作。

第十七条  定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。

第十八条  医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第四章  定点医疗机构的监督

第十九条  各级人力资源和社会保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、物价、财政等相关部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。

各级人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构可对定点单位采用明察暗访的形式，加强对就医、结算等各个服务环节的业务监督，有效制止医疗保险定点服务中违规行为的发生，提高医疗保险基金的使用效率，切实保障参保群众权益。

市级人力资源和社会保障行政部门应对全市定点机构服务管理情况，实行定期或不定期检查和各县（市）区交叉检查。受理群众相关投诉举报，并按照分级管理的原则，责成统筹地区对投诉举报的情况进行核实查处。必要时，市人社局可组织直接查处。凡经市人社局查实的严重违规的定点单位，市人社局可直接取消其定点资格，并通过媒体向社会公布。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第二十条  建立定点医疗机构年审和考核评比制度。人力资源和社会保障行政部门组织相关部门对定点医疗机构进行年审。年审的主要内容包括：执行医保政策、法规情况；医保管理组织机构建立及人员配备情况；加强内部管理、自制药剂、服务设施、医疗设备等价格和收费情况；建立一日一清单情况；各种费用结构指标达标情况；联网即时结算情况。

第二十一条  统筹地区人力资源和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构按照《湖南省定点医疗机构服务质量考核办法》定期对定点医疗机构进行考核，考核结果直接与统筹基金支付的的预留金（10%）挂钩，作为确定考核等次和预留金兑现比例的依据。预留金返还方案需报同级人力资源和社会保障行政部门审核同意。

第二十二条  建立对定点医疗机构的分级管理制度，对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为4个等级(AAA级、AA级、A级、无级别)，并实施相应的管理措施。

第二十三条  实行定点医疗机构分级激励机制。医疗保险经办机构对评定为A级以上的定点医疗机构可采取相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束，适当提高总额预付资金分配标准、优先费用审核与结算程序等。将评定级别较高的定点医疗机构优先作为国内、省内参保人员异地就医的定点医疗机构。
　　对评定级别较高的定点医疗机构要采取以医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理。对未获得级别的定点医疗机构，要加大监督检查力度。

第二十四条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，取消定点资格。

（一）年度考核退出

1、在年度考核工作中，明显不具备医疗保险服务条件的医疗机构，由人社行政部门根据考核标准，评定后签注年检不合格意见，取消定点资格。

2、年度考核评分在60分以下（含60分）的直接取消定点资格。

（二）违规行为退出。

定点医疗机构有下列行为之一的，由市人社行政部门取消定点资格：

1、被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验，不符合定点条件的。

2、有下列骗取医保基金支出行为的：

（1）允许非参保人员以参保人名义就医；

（2）使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；

（3）允许使用医疗保险个人帐户基金购买非医药用品和违规套取个人帐户基金的；

（4）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料；

（5）向参保人员提供明显不符合病历内容的医疗服务或过度医疗的；

（6）转借医疗保险服务终端给非定点单位使用。

3、违反药品和物价管理规定，对参保人员就医收费明显高于其他人群的。

4、违反医疗保险规定，在社会上造成不良影响的。

5、一年内因医疗质量、医疗安全和严重违规被卫生行政部门处罚一次以上。

6、一年内两次被医保经办机构停止医保服务协议执行或累计三次停止医保服务协议执行的。

被取消定点资格的医疗机构，经办机构应及时终止医疗服务协议，三年不得提出重新定点申请。区县（市）定点医疗机构出现上述违规行为的，先由区县（市）人社行政部门进行事实调查后，报市人社行政部门核准后取消定点资格。

第二十五条  建立定点医疗机构总量控制、违规淘汰机制。根据“合理布局、优胜劣汰”原则，在各区域范围内，根据现有的定点医疗机构总量，按第二十四条的规定退出定点医疗机构序例的数量，将符合医保定点准入条件的新申报医疗机构评审靠前的予以顺位补充，严格控制各统筹地区的医保定点医疗机构总量，提高医疗服务质量，评审有关内容进行社会公布。

第五章  附  则

第二十六条  各县（市）区可结合实际制定具体实施办法。

第二十七条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，并自2014年  月  日起施行。

附件  益阳市职工基本医疗保险定点机构考核评分表。