益人社发〔2015〕16号关于城乡居民基本医疗保险市外转诊管理的实施意见(试行)
发布时间:2015-05-06 00:00 作者: 来源:龚正平 浏览次数: 字体:【大】 【中】 【小】


 


益阳市人力资源和社会保障局

益阳市卫生和计划生育委员会

益人社发〔2015〕16号


 

益阳市人力资源和社会保障局

益阳市卫生和计划生育委员会

关于城乡居民基本医疗保险市外转诊管理的

实施意见(试行)

 

各区县(市)人力资源和社会保障局(分局)、卫生局,大通湖区社会发展局,益阳高新区社会工作部:

为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作,通过两年左右的时间逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制,构建分级诊疗就医新秩序,实现“小病不出村,常见病不出乡,大病不出县,急、危、重症和疑难杂症不出市,康复回乡镇(社区)”的目标,合理使用医疗资源,降低参保居民和参合农民(以下简称参保人员)医疗费用负担,加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题,按照“保基本、强基层、建机制”医改基本原则,根据我市实际,特制定本实施意见,请遵照执行。

一、转市外住院就诊的病种范围

复杂危重病例(D型病例)和国家确定的重大疾病救治病例,包含:

(1)临床各种危急重症病例;

(2)市三级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病例;

(3)市三级医院不能确诊的疑难复杂病例。

二、转市外住院转诊审批程序。

对于在市内无法救治的疾病,由市三级甲等或县(含区、县级市)二级甲等定点医疗卫生机构出具《益阳市城乡居民医保转市外三级医院转诊单》(附件1)并报参保地医保经办机构备案后出市治疗,急症、危重病人可在入院后48小时内电话报告医保经办机构备案。

三、市外转诊报销原则

符合转市外住院就诊条件并履行转诊审批手续的,按照规定的起付线和报销比例报销;转诊到省内直接结算定点医疗机构住院的,在定点医疗机构直接结算。不属于市外就诊病种范围的参保人员,执意要求转往市外就诊的,应签署《益阳市城乡居民参保人员越级诊疗告知书》(附件2),并报医保经办机构审批同意,医保基金2015年按照该病种在规定级别的医疗机构定额标准的80%报销,2016年按照50%的比例报销(例:某病种在县级医院定额标准为5000元,转诊到市外三级医院的病人,无论产生多少医疗费用,2015年医保基金只按4000元的可报费用纳入报销范围,2016年只按2500元的可报费用纳入报销范围),参保人员不得在医疗机构进行医保基金直接结算。属于湘卫合管发[2015]3号文件规定的24种重大疾病患者,应当在市、县两级医疗机构住院就诊的,不得转市外住院就诊,否则不得在医院进行医保基金直接结算,不享受重大疾病报销政策,按本地可诊治医院控费标准和诊治医院的起付线常规报销比例相应下浮报销比例。

未按规定办理转诊转院手续,或拒绝签署《益阳市城乡居民参保人员越级诊疗告知书》,擅自到市外三级医院就诊的参保人员,医保基金不予报销。外出务工的、长期在参保地以外居住的或在参保地以外需急诊入院的参保患者,除转市外住院就诊的病种范围外,不得直接到省、市级三级医疗机构就诊,其他疾病可以在参保地以外相应级别的医保定点医疗机构就诊,并电话报告医保经办机构备案,参照参保地相应级别定点医疗机构报销标准予以报销。

本意见自2015年6月1日开始执行。

附件:1、益阳市城乡居民医保转市外三级医院转诊单

2、益阳市城乡居民参保人员越级诊疗告知书

 

 

 

益阳市人力资源和社会保障局     益阳市卫生和计划生育委员会

 

 

 

 

2015年4月30日

 

 

 

 

 

 

 

附件1

益阳市城乡居民医保转市外三级医院转诊单

存根                                     编号:

  

 

性别

 

年龄

 

住址及电话

 

初步诊断

 

身份证号

 

医保类型

 

医保证号

 

转诊医师

 

转诊原因

 

转诊时间

      

转诊建议

转往省级三级定点医疗机构治疗

 

 

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益阳市城乡居民医保转市外三级医院转诊单

              编号:

兹有            县(市、区)        乡镇(社区)        村(居委会),姓名        ,性别(男,女), 年龄   岁,初步诊断                                        。医保证号:                   ,身份证号:                         。由于                       (填写转诊原因),建议转往省级三级定点医疗机构治疗,请予以接洽为盼。

 

 

转诊医生签名:                定点医疗机构医保办公室(盖章)              

 

 

    区县(市)医保经办机构(盖章)                         年   月   日

 


附件2       

益阳市城乡居民参保人员越级诊疗告知书

                            编号:

参保人员:

您好!为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作,逐步建立首诊在基层、双向转诊机制,构建分级诊疗就医新秩序,实现“小病不出村,常见病不出乡,大病不出县,急、危、重症和疑难杂症不出市,康复回乡镇(社区)”的目标,合理使用医疗资源,降低参保人员医疗费用负担,加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题,按照“保基本、强基层、建机制”医改基本原则,益阳市卫计委、益阳市人社局联合制定了《关于城乡居民基本医疗保险转市外诊疗管理的实施意见》。现将有关具体内容告知如下:             

全市各级医疗机构接诊患者时,必须严格执行分级诊疗范围划分,因病情需要急救处置的先行合理急救处置,需转市外三级医疗机构救治的,经首诊医生确认,填写《益阳市城乡居民医保转市外三级医院转诊单》,并在医院医保办公室盖章并报医保经办机构备案后转往市外医疗机构

如果您患病后坚持不按相关规定越级就诊和(或)转诊,将按相关医保政策降低报销比例。敬请谅解!

     欢迎您监督和及时反映我们工作中存在的问题,我们严格按照党的群众路线教育实践活动要求做到即知即改,为您全心全意搞好服务,您的健康是我们坚定不移的最大追求。

     祝您身体健康,生活美满,阖家幸福!

 

                                       益阳市人社局

益阳市卫计委

 

就医患者签名:                           告知日期:    年  月  日

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