根据益阳市财政局《关于做好2015年度预算绩效自评工作的通知》（益财绩〔2016〕87号）精神，我处迅速组织开展了2015年度医疗保险补助资金项目支出预算绩效自评工作。成立了自评工作领导小组，制定了自评方案,相关科室人员全程参与自评。依据项目支出绩效自评指标计分表,逐条逐项对照自查自评，并进行综合评价,疏理问题，明确方向，以进一步发挥医疗保险补助资金使用效益，更加扎实有效地做好医疗保险工作。现将我处医疗保险补助资金项目支出绩效评价情况报告如下：
一、项目基本情况
（一）简介。
我处医疗保险补助资金有：新型农村合作医疗补助经费、城乡纯居民医保补助。我市自2014年起新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险。新型农村合作医疗补助经费与城乡纯居民医保补助均用于城乡居民的住院、门诊、大病保险等支出。
（二） 绩效目标设定及指标完成情况。
2015年参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策项目内住院医疗费，其起付标准以上的部分报销比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心90%，市内一级医院78%，二乙医院75%，二甲医院70%，三甲医院60%。一个结算年度内，累计最高支付限额15万元（含除大病保险之外的所有实报住院和门诊费用）。特困供养人员在辖区内县、乡两级定点医疗机构就医，不设起付线，政策项目内医疗费用由城乡医保基金报销75%，城乡医疗救助资金补助25%。
我市城乡居民大病保险于2015年启动。2014年12月22日印发了《益阳市城乡居民大病保险试点工作方案（试行）》，明确大病保险从2015年1月1日起开始实施,大病保险按20元/人筹资，起付线为1.3万元。纳入报销范围的合规费用封顶线定为20万元，报销比例分三段累进补偿：起付标准以上至10万元（含）以内、10万-15万元（含）、15万元-20万元（含），分别报销50%、60%、70%。
二、绩效评价工作情况
（一）绩效评价目的。严格落实《社会保险法》、《预算法》及省市绩效管理工作有关规定，客观评价资金使用绩效，规范财政资金管理，加强财政资金使用监督，提高资金使用社会效益，防止财经违纪问题发生，促进医保事业的发展。
（二）项目资金实际使用等情况分析。
城乡居民基本医疗保险基金筹资标准由个人缴费、财政补助资金组成，其中财政补助资金由中央、省、市、区四级财政共同补助完成。根据省市相关文件，2015年度城乡居民基本医疗保险基金筹资标准为470元 /人（其中：个人缴费90元/人、四级财政补助380元/人），赫山、资阳两区参保总人数为1240430人，含各级财政补助和个人缴费共筹集资金58170万元（其中包括市级财政补助新型农村合作医疗资金4392.49万元，补助城乡纯居民医保资金1303.28万元），由市财政根据拨款进度将补助经费拨付给赫山、资阳区财政局，资金均按时到位。当年支出46955万元。 2015年基本医疗保险住院人次166364人，享受门诊统筹和门诊特殊病种的人次为1761640人。赫山、资阳二区2015年大病保险共筹资2389.68万元，全年享受大病保险人数 2652人，人均享受大病保险报销0.74万元左右，其中最高可享受10.85万元大病报销（含基本医疗在内可达25.85万元）。
（三）项目管理情况分析
为进一步管理好城乡居民医保基金，益阳市人民政府办公室印发了《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》明确自2015年1月1日起施行；益阳市人力资源和社会保障局印发了《益阳市城乡居民大病保险试点工作方案（试行）》，明确大病保险从2015年1月1日起开始实施。另外从如下几方面加强管理：
1、严格财务管理制度。对城乡居民医保基金严格按照收支两条线专户管理。严格执行“一事两岗两审”制度，及时准确地编制财务报表和统计报表。积极推进业务系统与财务系统的无缝对接,有效的提高了数据的严谨性和准确性，确保基金安全。
2、强化日常审核。一是严格把好各项费用报账审核关，凡不符合医保规定的费用，坚决不予审批报销。二是严格把好特殊门诊审批关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。三是加强异地审核，完善和提高日常医疗监管能力。
3、加大医疗稽查力度。针对前台住院方面，医保稽查人员除了对各级医疗机构采取日常稽核、突击稽核和疑点稽核的方式外，实行了一甲医疗机构入院申报稽核制度及在院患者两次稽核，从根本上杜绝虚假住院的发生。
4、积极探索推行宏观总量控制和微观细化管理相结合的住院费用控制制度。每年年初根据上三个年度医疗费用发生的情况，在与医疗机构签订协议，明确费用总额预算指标，且将指标分解到月，要求协议医疗机构按预算指标进行控制。
5、积极探索多种结算方式。基本形成了“对定点医院实行总额预算、病种费用控制和次均费用控制相结合的按月结算”的复合支付方式，在完善基本医疗保险基金收支预算管理制度的基础上，组织专家与定点医疗机构沟通协商，对住院费用符合补偿比例、次均住院费用、平均床日和门诊一般诊疗费用等重点指标定期考核，细化各类统计指标，使总额标准最大程度接近实际需求。
三、存在的问题
1、由于高新区没有行政代码，每年的缴费人数申报、预、决算报表上报、资金的结算必须通过赫山区财政局，因此在结算资金方面存在时间差，不能有效、及时将资金结算到位，在结算资金时需与赫山财政局核对，误时费力，增加工作量。
2、城乡居民医疗保险的政策虽然由市里统一制定下发了，但中心城区三区仍然存在部分政策不一的情况，导致群众在就医过程中存在不公平性。
3、城乡居民医疗保险资金越来越庞大，医疗保险经办机构的监管责任也越来越重大，而协议医疗机构套取医保基金的情况时有发生，医保经办机构专业监管人员稀缺，这就亟需加强医疗保险专业人才队伍建设。
附件：市人社局2015年社会保障预算资金项目支出绩效自评指标计分表
益阳市人力资源和社会保障局
2016年5月31日