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益阳市应急管理专家申报表

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填表日期： 年 月 日

益阳市应急管理局制

益阳市应急管理专家申报表

填报日期： 年 月 日

姓 名
性别
出生年月
1寸免冠

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在岗情况	在岗□ 退休□
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所在部门
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工作年限
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毕业学校
最高学历
所学专业
是否申报为资深专家	是□ 否□	专家擅长	理论型□ 现场型□
申报行业
申报专业领域
工

作

简

历	（提交学历、职称有关证明材料。）

发明、著作、学术论文情况（何时、何地出版或发表）	（提交主要研究成果鉴定证书及获奖证书的复印件、发表论文及专著的有关证明材料。）

受过何

种奖励	（提交奖励证书复印件等有关证明材料。）

应急管理相关工作

主要业绩及研究

成果	（可附页。）

申请人

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年 月 日
推荐单位

意见

（公章）

年 月 日