2017年7月15日上午10时左右，大通湖区金盆镇燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社发生一起一般中毒窒息事故，造成2人死亡,直接经济损失60万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和益阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（益政办发[2013]19号）的规定，经益阳市人民政府批准，成立由市安监局牵头的大通湖区金盆镇“7·15”一般中毒窒息事故联合调查组，大通湖区管委会、市监察局、市公安局、市总工会、市农业委为成员单位，同时邀请市检察院派员参与事故调查。并委托湖南华中宏泰检测评价有限公司组织技术专家对事故发生现场气体进行取样检测和对事故现场进行勘查。

调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、搜集证据、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故概况

(一)事故发生单位：益阳市大通湖区燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社

(二)事故发生时间：2017年7月15日上午10时

(三)事故发生地点：益阳市大通湖区燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社烘干中心湿谷物储藏间水稻烘干机谷物提升机检修井中

(四)事故类别：中毒窒息

 (五)事故伤亡情况：死亡2人

(六)直接经济损失：60万元

二、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

益阳市大通湖区燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社（以下简称燕姣合作社），类型：农民专业合作社,法定代表人：石燕姣，成立于2015年3月24日，统一社会信用代码93430900329490201F，住所：大通湖区金盆镇玉成村（现称为王家坝村），成员出资总额：壹佰肆拾叁万元整，业务范围：开展农业生产的机耕、机插、机收、机种等农业机械化服务；组织社员参加农业机械的使用、操作、保养等行业技术的交流、学习及培训；采购、供应成员种植水稻所需的生产资料；开展水稻种植的技术培训、技术交流和咨询服务；提供社员所需的其它服务。

燕姣合作社共有股东5人，分别是石燕姣、龙军、龙海波、黄霞、皮迎召，各股东持股比例：石燕姣持股40﹪、龙军持股17﹪、龙海波持股17﹪、黄霞持股13﹪、皮迎召持股12﹪。执行机构为理事会，理事长石燕姣、理事龙军、监事长皮迎召、监事龙海波与黄霞。燕姣合作社烘干中心共安装有3台型号5ＨＧＭ－１５的稻谷烘干机,为皮迎召独资购买，分别于2015年7月安装两台，2015年9月安装壹台。

（二）事故现场勘查情况

事故现场位于燕姣合作社湿谷物储藏间水稻烘干机进谷通道的检修井中，该检修井深1.9米、长1.6米、宽1.3米（该检修井平时用钢板覆盖，几乎处于密闭状态，无通风口）。检修井中没有其他电气设备和线路，主要构件为钢铁等金属材料，具有等电位联结特点。检修口有一铝合金梯子从上入口直达底部。检修井中提升通道的下部，有少量谷物，且谷物潮湿，在检修井附近有一煤堆，煤堆一侧为高效节能热风机（熟称锅炉），提升通道侧面有能开启的检修孔。技术专家现场勘查时打开检修井井盖，一氧化碳便携式检测仪放入后立即报警，显示一氧化碳浓度为25ppm。通过对试样进行分析，检修井中没有二氧化硫和硫化氢两种气体。

（三）相关部门履职情况

1、大通湖区农林水务局农机安全监理所与农林水综合执法大队：根据《益阳市大通湖区农林水务局主要职责内设机构和人员编制规定》，区农机安全监理所与农林水综合执法大队负责农机安全、监理、培训和区农林水综合执法工作等，据调查，2017年3月3日，农机监理所对燕姣合作社进行了安全生产检查，但对该合作社安全生产管理制度不健全，操作规程不完善，安全管理、人员上岗培训不符合要求，有限空间安全作业等方面存在的安全问题未发现。

2、金盆镇农业水利办公室：根据镇机构设置及职能规定，镇农业水利办公室负责农机安全、农机执法等工作，据调查，2017年3月23日、4月27日、6月5日，镇农业水利办公室分别对燕姣合作社进行了安全生产检查，在检查中对该合作社安全生产管理制度不健全，操作规程不完善，从业人员未经安全培训教育上岗，工作场所未设置安全警示标志，督促合作社对有限空间的辨识以及对长期存在的安全隐患进行整改等方面存在的安全问题监管不到位。

（四）死者基本情况

钟超，男，身份证号43098119800814####，沅江市阳罗洲镇鹭鸶湖渔场二组村民，由燕姣合作社皮迎召聘请的临时工，负责开铲车和机械维修，未经安全和操作技能培训教育上岗，2017年7月15日上午9时，在进入水稻烘干机进谷通道检修井中进行维修作业时一氧化碳中毒窒息死亡。

皮迎召，男，身份证号43232119690228####，资阳区张家塞乡荆咀村村民，燕姣合作社股东，监事长，烘干中心主要负责人，2017年7月15日上午9时，进入水稻烘干机进谷通道检修井中对在维修作业过程一氧化碳中毒的员工钟超施救，在施救过程中一氧化碳中毒窒息死亡。

三、事故发生经过、救援及善后情况

(一)事故发生经过、救援情况

2017年7月14日16时，燕姣合作社水稻烘干中心正式点火试机，并开始进谷，14日下班前，负责烧锅炉的员工成有秀报告负责人皮迎召，谷物提升机上面的胶片掉了5块，要装好，以免提升机被谷物堵塞。7月15日上午9时，皮迎召安排员工钟超到水稻烘干机进谷通道的检修井中检修提升机，钟超进入检修井后晕倒在地，恰好被皮迎召发现，于是皮迎召跑到烘干房外面呼叫救人（皮迎召在奔跑过程中摔倒，爬起后继续呼救）,皮迎召返回到检修井后直接下井救人，下到井底抱起钟超转了一圈，人已没有力气往上爬，人摔倒在地，钟超压在皮迎召身上，这时随后赶来救援的人员看到了井下的情景，并闻到一股难闻的气味，于是赶紧喊拿电风扇来通风，10点10分，经过通风后当地村民夏幼育下到井中并在其他人员的协助下将钟超和皮迎召救上，并随即实施抢救措施，10点40分，急送至区人民医院抢救，11点20分，2人经医院抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

事故发生后，金盆镇党委、政府及区农水局相关领导第一时间赶到事故现场，指导救援和善后处置工作。大通湖区委、市安监局、市农业委相关领导接报告后迅速组织相关工作人员赶赴事故现场，了解事故发生的基本情况，安排部署事故处置方案，尽全力做好死者家属的安抚和善后赔偿事宜。后经金盆镇人民调解委员会组织燕姣合作社与死者家属调解，达成赔偿协议，在一定程度上减小了事故的负面影响。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

1、谷物提升机检修井不具备安全生产条件。该检修井平时用钢板覆盖，几乎处于密闭状态，检修井提升通道底部有少量谷物，且谷物潮湿，高效节能热风机工作时不充分燃烧的煤产生的一氧化碳气体沿谷物加工通道扩散，并在检修井中积聚，造成检修井一氧化碳气体超限。

2、员工违章冒险作业。钟超进入检修井维修时，无防护监护措施，对有限空间危险因素不清楚, 未采取任何通风、检测、防护等措施盲目进入检修井作业，导致事故发生。

3、盲目施救。皮迎召缺乏安全救护意识，危害认识不到位，急于救人忽视防护措施，冒险进入事发地点盲目施救，导致事故扩大。

（二）事故的间接原因

1、燕姣合作社安全生产管理制度不健全，未对临聘人员进行上岗安全培训，员工缺乏有限空间作业安全意识，未配备安全管理人员，作业现场安全管理不到位，安全投入不足，排查消除事故隐患不及时，事故应急救援处置不力。

2、相关职能部门安全生产监管不力，开展有限空间作业安全大检查走过场，不深入、不细致、不全面，对农机合作社存在的安全投入不足，人员培训教育不到位等问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般中毒窒息生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1、钟超，燕姣合作社烘干中心临时工，违章冒险作业，违反有限空间作业“先通风、后检测、再作业”的安全操作规程，进入检修井进行维修作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、皮迎召，燕姣合作社股东，烘干中心负责人，在员工钟超发生意外中毒的情况下，急于救人忽视防护措施，冒险进入事发地点盲目施救，对事故的发生和扩大负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

石燕姣，燕姣合作社法定代表人、股东、理事长，未落实主要负责人职责，合作社安全生产管理制度不健全、员工未经安全培训教育上岗，有限空间区域存在的安全隐患未发现和及时整改到位，督促、检查安全生产工作不力，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由益阳市安监局依法给予行政处罚。

（三）建议给予追究责任人员

1、刘庭波，中共党员，大通湖区金盆镇党委委员、政协联工委主任，负责农业等工作，分管镇农业水利办公室。未组织开展农机合作社有限空间安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有重要领导责任，建议由大通湖区安委主要领导对其进行安全生产警示约谈。

2、刘庆华，中共党员，大通湖区农林水务局党组成员、副局长，农垦办专职副主任，分管农林水综合执法、农机监理等工作，督促安全生产监管执法不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议由大通湖区安委主要领导对其进行安全生产警示约谈。

3、李长生，中共党员，大通湖区农林水务局农业综合执法大队长兼农机监理所所长，安全生产监管不力，安全检查不深入、不细致、不全面，对农机合作社存在的安全问题失察，对事故的发生负有主要领导责任，建议由大通湖区纪委、监察局给予诫勉谈话。

4、曹志国，中共党员，大通湖区金盆镇农业水利办公室主任，安全生产监管不力，开展有限空间作业安全大检查走过场，对农机合作社存在的安全问题监管不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由大通湖区纪委、监察局给予诫勉谈话。

5、张新宏，中共党员，大通湖区金盆镇农业水利办公室安全专干，临聘人员，对农机合作社日常监管不力，要求不严，对农机合作社存在的安全问题监管不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由大通湖区纪委、监察局给予诫勉谈话。

（四）对责任单位的处理建议

燕姣合作社安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，员工安全培训教育不到位，安全管理机构不健全，作业现场安全管理不到位，安全投入不足，排查消除事故隐患不及时，事故应急救援处置不力，对事故的发生负责任，根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由益阳市安监局依法给予罚款的行政处罚。

六、防范及整改措施

（一）各级政府、部门要从此次事故中深刻吸取教训，对照有关有限空间作业治理的相关政策、要求，加强对农机合作社的安全检查，指导企业全面开展检查整治，尤其对粮食加工行业有限空间作业隐患排查工作要确保到位。明确部门安全生产监管职责，确保安全生产检查不走过场，不断提高各有关部门人员的履职能力和业务水平。

（二）燕姣合作社应深刻吸取事故教训，完善安全生产管理制度，健全安全管理机构，明确安全管理人员职责，加强对合作社员工的安全培训教育，针对性要强，提高安全意识，增强从业人员对工作岗位危险因素的辨别能力，杜绝违规、违章作业，加大安全投入，按要求配备个体防护装置，作业场所安全警示标志要符合要求，尤其要对合作社有限空间存在的安全隐患必须按要求整改到位，杜绝各类安全事故的发生。

大通湖区金盆镇“7·15”

一般中毒窒息事故调查组

2017年9月12日

附件一：

大通湖区金盆镇“7·15”一般中毒

窒息事故死亡人员名单

附件二：

大通湖区金盆镇“7·15”一般中毒

窒息事故直接经济损失